速看 T3正常T4偏高TSH正常
甲状腺危象,是甲状腺机能亢进患者病情恶化时出现的一系列表现指导意见甲亢危象是甲状腺机能亢进症在某些应激因素作用下,导致病情突然恶化,出现高热,烦躁不安,大汗淋漓,恶心,呕吐,心房颤动等,以致出现虚脱,休克,谵妄,昏迷等全身代谢机能严重紊乱,并危及病人生命安全的严重表现的概称,如不及时抢救,死亡率极高,死亡率可达50%,即使及时正确地抢救治疗仍有5%～15%的死亡.因此,必须避免诱因,注意先兆,早期发现,及时治疗,以最大限度的降低死亡率.诱发甲亢危象的常见因素较多,涉及多科病,主要诱因有①内科因素感染,精神刺激和创伤,疲劳过度,甲亢症状未缓解而骤停抗甲状腺药物（随便停药）或重症患者未经及时,积极治疗者.②外科因素主要是甲亢手术前未能妥善准备；其他如剖腹产,人工流产,阑尾切除术等,也可诱发本病.③其他手术或放射性同位素碘治疗前,未做好准备工作.甲状腺肿大明显,病情较重,行放射性碘治疗前未用抗甲状腺药物准备的患者,多发生在碘治疗后1～2周内.曾有报告输液反应诱发甲亢危象者.甲亢危象是一个关系病人安危的严重症候,如能早期发现,及时救治,多可转危为安.本症的早期可出现一些先兆性的症状,主要表现为原有甲亢症状突然加重,发热,体温在38℃～39℃之间,病人自述心慌,心率增快,常达120～140次/分钟,烦躁不安,食欲减退,恶心,呕吐,腹泻,乏力,多汗等.甲亢危象期为先兆症状的进一步加重.患者呈高热状态,体温达39℃以上,脉率快达140～240次/分钟,常有心房纤颤或扑动,并可致心力衰竭,神志焦虑,极度烦躁不安,大汗淋漓,厌食,恶心,呕吐,黄疸,腹泻,大量失水可致虚脱,休克,继而嗜睡或昏谵,终致昏迷而死亡.死亡原因多为高热虚脱,心力衰竭,肺水肿,水电解质代谢紊乱.实验室检查发现白细胞计数增高,并伴有肝肾功能异常和水电解质紊乱.甲状腺功能检查与一般甲亢相仿,T3增高较明显.临床上根据患者有甲亢病史,了解诱发因素,病人甲亢症状突然加重,即可作出诊断.需要注意的是少数不典型甲亢,其危象往往不具备上述典型表现.如老年甲亢患者,反而表现为神情淡漠,极度虚弱,嗜睡,体温低,心率慢,最后进入昏迷.有的病人则仅以某一系统症状表现为突出,如以烦躁不安和谵妄为主,或仅表现为心悸,心律失常,心衰,或为剧烈呕吐,腹泻.对这些不典型的病例要注意了解病史并作相关性检查,以免引起误诊.甲状腺危象是怎么回事,如何抢救?本病早期,患者原有的症状加剧,伴中等度发热,体重急剧下降,恶心,呕吐,以后发热可达40℃或更高,心动过速常在160次/分以上,大汗,腹痛,腹泻,甚而谵妄,昏迷.死亡原因多为高热虚脱,心力衰竭,肺水肿及水,电解质代谢紊乱.实验室检查所见和一般甲亢相仿佛,T3增高较明显.此外,周围血白细胞增高,尤以中性粒细胞分类增高明显.肝,肾功能可不正常.对本病的抢救措施如下(1)迅速减少甲状腺激素的释放和合成首选丙基硫氧嘧啶,口服或胃管内每次注入200～300mg,每6小时一次.如用甲基硫氧嘧啶剂量同前.他巴唑或甲亢平则每次20～30mg,每6小时一次.一般服药后1小时开始起作用.于抗甲状腺药物治疗后1小时内,静脉或口服大量碘溶液,以阻断激素分泌.可在10%葡萄糖溶液500ml中加碘化钠溶液0.25g静脉滴注,每8～12小时一次,也可口服复方碘溶液每日30滴左右,并在2周内逐渐停用(2)迅速阻滞儿茶酚胺释放用心得安10～40mg,每4～6小时口服一次,或静滴0.5～1mg,用药期间要注意心脏功能,尤其是老年患者,伴哮喘者禁用.或利血平1～2.5mg肌注,每4～6小时一次；或胍乙啶口服1～2mg/kg·d(3)氢化可的松200～500mg/d,静脉滴注,以纠正在危象时的相对肾上腺皮质机能不全,以后逐渐减少药量,以防反跳(4)去除诱因有感染者用抗生素(5)支持疗法和对症治疗有高热者可用药物降温(如氯丙嗪)或物理降温(如酒精擦浴；缺氧者给予吸氧,同时给予大量维生素,尤其是B族,并纠正水和电解质的紊乱及心力衰竭等.怎样治疗甲亢危象?甲亢危象是甲状腺机能亢进症的最严重的并发症,死亡率约为20%～50%.由于精神刺激,感染或手术等的应激,使甲亢症状突然加重,从而产生严重的症候群,从危象先兆迅速发展为甲亢危象.主要表现为高热,体温多在39℃以上,也有临床症状不典型者,出现大汗,呕吐,腹泻,心动过速,烦躁不安,谵妄,昏迷者,死亡率极高.因此,对甲亢患者应提高警惕,从预防着手,一旦发生危象,应立即采取综合措施进行抢救.一般从以下几方面着手①尽快减少甲状腺激素释放和合成.抑制甲状腺激素合成首选丙基硫氧嘧啶,也可用甲基硫氧嘧啶,他巴唑,甲亢平.丙基硫氧嘧啶或甲基硫氧嘧啶的用量为200～300毫克,他巴唑或甲亢平20～30毫克,每6小时一次,口服.有时则需要更大的量,如丙基硫氧嘧啶600～1000毫克/日,或他巴唑60～100毫克/日口服或鼻饲,服药后1小时开始起作用.神志不清者,可将药物研碎经胃管注入.手术后发生的危象,不需再用硫脲类药物.抑制甲状腺激素释放可用无机碘溶液,于抗甲状腺药物治疗后1小时内静脉或口服大量碘溶液,以阻断甲状腺激素分泌.方法为碘化钾1克或碘化钠0.25克加入10%葡萄糖溶液静脉滴注,每8～12小时一次.也可口服复方碘溶液每日30滴左右,并逐渐在2周内停用.如果经1～2天综合治疗,症状无好转和加重者,提示可能存在甲状腺激素的分解缓慢,可考虑血浆去除法或透析治疗,以清除血循环中过高的甲状腺激素.血浆去除法是每次抽血500毫升,分离除去血浆,将红细胞放在复方氯化钠注射液中重新输回,每4～6小时重复1次.透析包括腹膜透析或血液透析,可使血浆T4浓度下降.②迅速阻滞儿茶酚胺释放.在无心衰,哮喘和房室传导阻滞的情况下,应用肾上腺素能受体阻滞剂甚为重要,必要时在心电监视下进行.一般以心得安10～40毫克,每4～6小时1次口服；或0.5～1毫克静脉滴注,必要时再重复治疗或加量缓慢静滴.也有用心得安1～5毫克静注,或每6小时口服40～80毫克者,用药数小时以后症状可改善.利血平1～2毫克肌注,每4～6小时一次,能使组织储存的儿茶酚胺消耗,用量较大时能阻滞其作用,或胍乙啶每日口服1～2毫克/千克体重.③肾上腺皮质激素.既可抑制甲状腺激素的释放,又可减少T4向T3转化并纠正在危象时肾上腺皮质机能相对不全.常用药物有氢化考的松200～500毫克/日,或地塞米松15～30毫克/日,静点.对高热,大汗,昏迷等患者,可静推地塞米松5～10毫克,再以氢化考的松或地塞米松维持静点,症状减轻后逐渐减量,以至停用.④对症处理包括采用药物或物理的方法降低体温,避免使用水杨酸盐降温,因它可竞争T3,T4与甲状腺结合蛋白的结合,使游离激素增加,大量水杨酸盐也增加代谢率.吸氧,补充水,电解质,维生素等,烦躁时可使用镇静剂,必要时采用人工冬眠.饮食上给予高热量,高蛋白,高糖等,加强支持疗法,保持水,电解质平衡.有感染者,给予适当的抗生素.积极去除诱因.经过综合治疗,血清T3浓度一般可于24～48小时内恢复正常水平.并应注意在达到正常代谢状态之前必须继续综合治疗,达到正常代谢状态之后逐渐停用碘剂和肾上腺皮质激素.如何预防甲亢危象的发生?鉴于甲亢危象的发生涉及的因素较多,故预防甲亢危象的发生要从多方面着手(1)对于明确诊断为甲亢的病人,要根据病情合理选药,做到系统规范治疗,不得无故停药(2)对甲状腺肿大明显且症状较重的甲亢患者,欲行放射性131碘治疗,需先服抗甲状腺药物一段时间后,待甲亢症状改善,病情趋于稳定时再行放射性131碘治疗.放疗开始后要密切观察病情动态,尤其治疗后的1～2周内(3)甲亢病人行甲状腺次全切除术治疗时,术前准备要充分,尤其在用心得安作术前准备时,药量要足,时间至少一周,术后要继续用药一周.手术操作要轻柔,术后可补足适量的糖皮质激素(4)避免精神刺激,注意保护性医疗制度,术前要作好病人的思想工作,消除紧张心理,避免过度劳累(5)预防和积极有效的控制各种感染(6)对于非甲亢手术的其他手术病人,术前病史调查要注意有无甲亢病史或症状.因为有些非甲亢病人,如甲状腺癌,甲状腺腺瘤等均可以合并甲亢,但因其症状不典型,往往易被忽视,因此详细调查病史,注意与甲亢有相关性的疾病,并采取相应的对策,对预防甲亢危象的发生具有重要意义。
