医生回答
-
治疗（一）急性期 近年来深静脉血栓形成的急性期治疗主要是非手术疗法，但偶尔仍需手术治疗.1.非手术疗效⑴卧床休息和抬高患肢:患急性深静脉血栓病人，需卧床休息1~2周，使血栓紧粘附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退.在此期间，避免用力排例以防血栓脱落导致肺栓塞.患肢抬高需高于心脏水平，约离床20~30cm，膝关节处安置于稍屈曲位.如抬高适宜，就不需用弹力绷带或穿弹力袜.开始起床活动时，需穿弹力袜或用弹力绷带，适度地压迫浅静脉，以增加静脉加回流量，以及维持最低限度的静脉压，阻止下肢水肿发展.弹力袜使用时间:①对小腿深静脉或浅静脉血栓性静脉炎，一般不需用，但如踝部及小腿下部出现水肿，可用数周；
②对腘、股静脉血栓形成，一般使用不超过6周；③对髂股静脉血栓形成，先使用3个月，以后间断取除，一般不超过6月，但如水肿出现，则需继续应用.病人在早期，禁忌久站及久坐.对重型髂股静脉血栓形成病人，适当限制站立及坐位，并抬高患肢3个月，这样可促使下肢建立侧支静脉以减轻下肢水肿.⑵抗凝血疗法:这时深静脉血栓形成现代最主要的治疗方法这一.正确地使用抗凝剂可降低朏栓塞并发率和深静脉血栓形成的后遗症.其作用在于防止已形成的血栓继续滋长和其他部位新血栓的形成，并促使血栓静脉较迅速地再管化.适应证:①静脉血栓形成后1月内；
②静脉血栓形成后有肺栓塞可能时；③血栓取除术后.禁忌证:①出血素质；②流产后；③亚急性心内膜炎；④溃疡病.常用抗凝血剂有肝素和香豆素类衍化物.肝素是一种有效抗凝剂，药效迅速，静脉注射10分钟后，就能有效地控制血液凝结力.其作用时间短，在体内迅速被破坏，大部被酶破坏，小部经肾排泄.静脉注射3~6小时后，血液凝固时间即能恢复正常.肝素水溶剂有12500μ和5000μ两种针剂，每100μ相当于1mg.一般剂量近垦素1~1.5mg/dkg/4~6h计算.给药途径可经皮下脂肪层、肌肉、或静脉注射:①深脂肪层注射:一般注射在腹壁深脂肪层，用浓的肝素溶液（100mg/dml），剂量每次按公斤体重1~1.5mg计算.每隔8~12小时注射1次；
②肌肉注射:肝素剂量每次50mg，每隔6小时注射1次；③静脉注射:连续静脉滴注法和间歇静脉注射法，可每次注射50mg，每4~6小时1次.肝素应用时，需测定凝血时间调节肝素剂量.一般用试管法测定，在间隔注射前1小时测定，以调节下次的注射剂量，凝血时间（试管法）正常值为4~12分钟.在进行肝素疗法期间，要求凝血时间维持在15~20分钟.如凝血时间为20~25分钟，肝素剂量减半；
凝血时间超过25分钟，暂停注射1次.4~6小时后再次测定，以决定肝素用量.肝素疗程一般为4~5天，然后应用口服抗凝药物，如香豆素类药物.肝素一般很少有过敏反应.用量过多，可引起出血，如血尿、创口出血或内脏出血等.一旦发生，可用硫酸鱼精蛋白拮抗，剂量按1~1.5mg对抗肝素1mg.它具有完全的拮抗作用，可每隔4小时注射1次直到出血停止.必要时可输新鲜血.香豆素类衍化物是一种凝血酶原抑制剂.其作用诱导期长，一般需在用药后24~48小时才开始起作用.作用消失时间也长，并有药物累积作用，要停药后往往要经过4~10天作用才完全消失.香豆素类衍化物均用口服法.凝血酶原值应维持在20~30%（浓度%）.现国内常用香豆素类衍化物有:双香豆素（dicoumarin），新抗凝(stntrom)和华法灵钠(warfarinsodium.一般以华法灵钠最常用，第一日每次5mg，每日3次；
第2日每次5mg，每日2次；第3日开始每次2.5mg或5mg，每日1次，根据凝血酶原时间调节.香豆素类衍化物引起出血时，处理为静脉注射维生素K110~20mg.严重出血者，需静脉注射大剂量维生素K1，每次50mg，每日1~2次，并输新鲜血.凡肝肾功能不全及有出血倾向者，禁用抗凝血疗法.抗凝血疗法，一般选用肝素4~5天，停肝素前一天起口服香豆素类衍化物，疗程应根据病变部位及有无肺栓塞而定.1975年Hirsh指出，小腿深静脉血栓形成需4~6周；
髂股静脉血栓形成需3~6月；轻度肺栓塞需4~6周；重度肺栓塞需6个月.⑶溶血栓疗法:急性深静脉血栓形成或并发肺栓塞，在发病1周内的病人可应用纤维蛋白溶解剂包括链激酶及尿激酶治疗.1984年Zimmermann主张在血栓形成2周内，仍可应用溶栓药物.链激酶是从溶血性链球菌培养液提制，尿激酶则由人尿提制，两者均是有效的活化剂，能激活血液中纤维量白酶原使之转变为纤维蛋白酶.此酶可水解纤维蛋白成为小分子多肽，达到溶解血栓的目的.尿激酶的使用法:①初剂量:一般为5万μ/次，溶于5%葡萄糖水或低分子右旋糖酐250~500ml静脉滴注，每日2次；
②维持剂量:纤维蛋白原正常值为200~400ml/dl，如测定低于200mg/dl，暂停注射1次.同时测定优球蛋白溶解时间，正常值大于120分钟，如小于70分钟，也需暂停次.使用时间可长达7~10天；
③副作用:尿激酶无致热反应，副作用远较链激酶为轻，可有出血如创口出血，但很少发生，发热、恶心、呕吐、头痛、倦怠、胸闷及皮疹等.并发严重出血时，可用10%6-氨基已酸10~20ml，静脉注射，必要时可输注纤维蛋白原.近年来，已研制成功作用仅限于血栓部位的新溶栓药物，使溶栓药物史上又增添新的一页.①人体组织型纤溶酶原激活物（TPA），自子宫组织或人体黑色素瘤细胞瘤培养液中提取，能特异地激活血栓表面凝胶状态的纤溶酶原，但对血液循环中溶解状态的纤溶酶原无作用，故无全身影响，该药产量甚微，价贵.1989年Krupski报道临床应用TPA治疗血管阻塞，8例中有7例血栓完全溶解，1例部分溶解，无併发症.国内实验研究已完成，尚未摊投入临床应用.②尿激酶前体（Pro-UK），是尿激酶的活作用，国内外均处于实验阶段.⑷其他药物:中分子量（平均分子量7~8万）或低分子量（平均分子量2~4万）右旋糖酐静脉滴注，是治疗急性深静脉血栓形成的辅助药物，现已被广泛应用.低分子右旋糖酐能消除红细胞凝聚，防止血栓继续滋长及改善微循环.疗程为10~14天.可与肝素或尿激酶同时应用.副作用:偶有过敏反应、胸闷、呼吸困难、腰痛、出血和寒战等.2.手术疗法 下肢深静脉血栓形成，一般不作手术取栓.但对于广泛性髂股静脉血栓形成伴动脉血供障碍而肢体趋于坏疽者（股青肿），则常需手术取栓.髂股静脉血栓取除术的手术时间，一般在发开门见山72小时内，尤以48小时内效果最好.手术时间越早，血栓与静脉壁粘连、炎症反应程度越轻、静脉内膜破坏越轻、继发血栓形成越少，手术取栓越可彻底，术后疗效更佳.在作髂股静脉切开取栓时，需暂时性阻断下腔静脉或髂总静脉，以防取栓时血栓脱落发生肺栓塞.如采用进腹途径显露、钳夹阻断下腔静脉，创伤较大且费时.目前采用的方法，是先在健侧腹股沟部在局麻下作一小切口，显露股静脉，插入带气囊的腔静脉阻断导管，在取栓时鼓张气囊，暂时性阻断下腔静脉回流.然后再作病侧用股沟部切口，显露股静脉，插入Fogarty导管（一种带气囊的导管）向近心端到达髂总静脉，鼓张气囊后，将血栓缓慢地拉出.萎瘪腔静脉阻断地管的气囊，恢复静脉血回流.用塑料带暂时控制股静脉近端，将Fogarty导管再向远心端插入腘静脉，鼓张气囊后，将远端血栓缓慢地拉出.同时可在体表反复辅以向心方向的手法挤压，挤出小腿静脉及分支内的血栓.这是一个必不可少的步骤，否则可发生继发血栓.两侧的静脉壁切口宜用7-0或5-0尼龙线作精细的间断缝合或连续缝合，要求内膜对合整齐，勿使外膜内翻.术后需应用抗凝血疗法
