左臂肌肉胀痛一周多了，侧平举抬不起来

治疗支扩的病情复杂，症状各异，轻重相关很多，治疗方案的确定要考虑多方面的因素：1．有无症状、症状轻重、有无反复肺部感染的历史、发作的次数及治疗的效果如症状轻，感染容易控制，可以内科治疗，否则要考虑手术．2．有无咯血史要重点考虑，有些所谓干性支气管扩张，平常并无多少肺部感染症状，但可能突然咯血．支扩是良性疾病，在有多种抗生素的今天，大部分感染可以控制，患病后能存活多年，但大咯血威胁生命，虽然现在有支气管动脉栓塞术可以急求，从长远看，有大咯血或反复咯血的最好手术治疗．3．蹭的范围这是决定内外科治疗最重要的因素之一，蹭局限的可以切除，蹭较广泛，但有的部位轻，有的重，症状又很明显的，可以切除较重蹭取得姑息疗效，但如双侧都有蹭，轻重相关不多，就不能考虑手术了．4．年龄有些病例分析，见40岁以后病人病情常能缓解，进展的不多，而50岁以上的病人体力多已较差，有其他疾病，忍受手术差，因此对40~50岁以上的患者手术保守一点．5．合并其他蹭的情况如为良性肿瘤堵塞引起的支扩，切除主要为治疗肿瘤；肺结核所致支扩（多为上叶），此时结核蹭多已稳定，不必手术．6．全身情况及有无其他疾病如有心、肝、肾等系统严重蹭，或心肺功能差，无法承受手术的，只能内科治疗．7．生活、工作及医疗条件如生活及医疗条件好，工作也不太劳累，保守治疗后蹭多能保持稳定．如为野外作业，体力劳动，学生在学习中，医疗条件又不太好，蹭恶化治疗有困难的，最好切除蹭．8．病人本人及家属是否同意手术支扩一般在儿童期发病，支气管及肺实质蹭都是不可逆的，肺部蹭反复恶化，明显影响了生活质量及劳动力，如有条件最好切除蹭．但近年来新抗生素不断出现，能有力控制肺部感染，有相当一部分支扩蹭可保持在稳定状态，病人身体降，继续工作，需要手术的明显减少，但认为手术从此不再需要也不正确．由于胸外科已为相当安全的手术，手术效果好，因此在治疗上，对每个病人应个别考虑权衡利弊．支扩的治疗包括几部分：①抗生素治疗感染．②治疗引起支扩的合并症如鼻窦炎．③对症治疗如咯血、大量脓痰．④手术切除或肺移植．⑤呼吸训练及理疗，以改善生活质量及劳动能力，临床医师常易忽略这点．⑥特殊原因，如免疫缺陷、先天性遗传病所致支扩，如原来病因无法纠正，只有用胸内科治疗．支气管扩张的治疗原则是消除病原，促进痰液排出，控制感染等内科保守治疗，必要时行外科手术．内科治疗是基础，即使有明确的手术适应证也要先经过一段时间内科治疗，有人认为最少治疗半年以上，因一些支扩在肺感染控制后可能恢复正常，而且手术在急性炎症消失后做也比较安全，疗效较好．不能手术的病例，则需要长期内科治疗．（一）支扩的内科治疗1．控制感染缓解症状支扩如未手术是终生存在的疾病，症状时有时无，时轻时重，内科用药要考虑什么时候用，用什么药，怎么用（剂量、途径及期限）．不发烧，咳嗽未加剧，只有粘痰，患者无明显不适的，不必用抗生素．如痰呈脓性（常在上呼吸道感染后），用广谱抗生素，标准剂量，最少1~2周，至痰转为粘液性．有黄绿色脓痰的，说明炎症进展，肺继续破坏，应积极用药，但要使痰转为粘液性不容易．如病情一向稳定，一旦恶化，也需积极治疗．对经常有粘液脓痰的，用抗生素是否有效是个问题．抗生素的选择靠经验及病人治疗后的反应，痰培养及药物敏感试验不完全可靠．急性感染如肺炎，组织充血，肺及血中抗生素浓度高，疗效好．慢性化脓性蹭对药物反应不太好，可能因：①抗生素不能透过支气管壁至管腔中，而细菌双在管腔的脓性分泌物中．②细菌对药物本身不敏感，厌氧菌（咳臭痰）也对抗药物．用药期限意见不一致，有的人认为用药2周左右有效即可，有主张用药6~10个月以减少炎症对肺的破坏，避免发生纤维化，这方面的研究还很少．由于目前临床上见到的绝大部分是慢性病，即使长期用药也不可能防止肺的破坏，治至症状消失即可．2．体位引流支扩多发生在肺下垂部位，引流不畅．正常人排痰靠咳嗽，支扩患者支气管壁软骨及粘液清除机制已破坏，咳嗽并不能把痰全咳出，X线检查见咳嗽时近端支气管完全萎陷，痰排不出，因此最好利用重力行体位引流，使周围的痰流至肺门处较大支气管再咳出．根据各支气管不同走向，摆好体位后，深呼吸，10~15min后咳出痰来，一天施行数次，同时加胸部叩击等理疗方法．痰一天在30ml以上的，早晚都要引流．保持呼吸通畅，排除气管内分泌物，减少痰液在气道及肺支气管内的积聚，除去细菌生长繁殖的场所，是控制感染的主要环节．支气管引流的护理：首先应给予祛痰剂，使痰液变稀容易咳出，以减轻支气管感染和全身毒性反应．指导病人根据蹭的部位使患侧向上，开口向下，作深呼吸、咳嗽，并辅助拍背，使分泌物在气管内振荡，借助重力作用排出体外，必要时还可以进行雾化吸入，效果更好．患者作体位引流应在空腹时，每日可作2~4次，每次15~20分钟．作引流时要观察患者的呼吸、脉搏等变化，如有呼吸困难、心慌、出冷汗等症状时应停止引流，给予半卧位或平卧位吸氧．引流完毕应协助患者清洁口腔分泌物．3．咯血的治疗咯血是支扩的常见症状，且为威胁生命的主要原因，咯血常无明确的诱因，也不一定与其他症状，如发烧、咳脓痰等平行．少量咯血经休息，镇静药，止血药，一般都能止住．大量咯血可行支气管动脉栓塞术．气管镜（最好用硬镜）检查，局部注冰水，用细长条纱布或Fogarty管堵塞．4．其他疗法在急性感染时，注意休息、营养、支持疗法是可缺少的．支气管扩张剂可能有用，在肺功能检查发现有气道堵塞，用药后FEV1有改善的，可继续用药，无效的可试用强的松，用后如主观症状无改善，就不要再给．在一些罕见的情况下如有免疫抑制的，可以用人体球蛋白．5．有慢性副鼻窦炎、齿龈炎和扁桃体炎者，应同时给予积极治疗．护理合并感染有发热、咳嗽、咯吐脓痰或咯血时应卧床休息，避免劳累及情绪波动，保持心情舒畅．饮食宜富有营养，可进食高蛋白、高热量、高维生素食物．注意口腔卫生，晨起、睡前、饭后用复方硼砂液或洗必泰液漱口．若排痰不畅者，应采取各种引流办法．患者的脓痰不可随地乱吐，应集中消毒处理．（2）手术治疗外科手术：反复发作的大咯血，肺部感染经长期内科治疗效果不佳，蹭不超过2个肺叶，无严重心、肺功能损害者，可考虑手术切除．1．手术适应证（1）蹭局限，有明显症状，或肺部反复感染，这是主要的适应证，可以彻底切除蹭肺组织，取得良好效果．（2）双侧均有蹭，一侧严重，对侧很轻，症状主为平自病重一侧，可以切除该侧，术后如对侧蹭仍有症状可药物治疗．（3）双规则都有局限较重蹭，如有大咯血等症状，先切除重的一侧，此后如对侧蹭稳定，观察及内科治疗，如蹭进展，再切除．（4）大咯血的急症切除．现有支气管动脉栓塞术，大部分可先用此法止血后改为择期手术．原来有支气管造影，蹭明确的，在目前的技术水平下，咯血急症切除也可以进行．如原无支气管造影，蹭部位及范围不明，则手术很困难．有人根据体征（如听诊有啰音），胸片及纤支无意所见决定切除方式，但不很可靠．纤支镜能看见出血来源，但咯血很大时检查有危险，纤支镜放进后镜头可能很快补沾污，什么也看不见．召支气管树内到处是血，或吸干净后短期内又未见哪个支气管内涌出血液，则无法定位．有时在总支气管内见到血，但未必一侧肺都有蹭．支气管腔很小，支气管壁又有分泌物润滑，出血后很容易流至低位（如仰卧的下叶背段或整个下叶），易判断错误．总之，如无特殊需要，最好不行急症肺切除，因麻醉技术要求高，开胸后有时见大部分肺内有血，呈紫红色，无法确定切除范围，甚至误切较多肺组织．肺切除后，余肺因有吸入血液，可能膨胀不佳或感染，因此急症手术的并发症及死亡率都较高．（5）双侧有广泛蹭，病人一般情况及肺功能不断恶化，内科治疗无效，估计存活时间不超过1~2年，年龄又在55岁以下的，可以考虑双侧肺移植手术．人体同种肺移植已于1983年取得成功，至1998年全世界已施行8000多例，适应证中支扩占一定比例．1年存活率可达79%~90%，对一濒临死亡的病人来说，这个疗效是相当满意的．2．手术方案的设计（1）如为局限性蹭，它处正常，可切除一段至全肺，最常切除的是左下叶加舌段，左或右下叶及右中叶．（2）下叶基底段有蹭，而背段正常的情况不少见，背段可以保留．但基底段即使未全部波及，一般也不作单个基底段的切除，因段间界限不太清楚，每个基底段的体积又不大，勉强分离，保留的肺功能有限，并发症则明显增加．（3）舌上段有时未波及，可单独行舌下段切除．（4）双侧蹭，如都比较局限，患者年轻，一般情况良好的，可以一次同时切除，用前胸双侧前切口或序贯用双侧侧切口手术．如一般情况不允许，先做一侧，对侧过3~6个月后再做，间隔长短根据体力恢复情况而定，个别患者因术侧有并发症或肺功能损害较大，最终可能做不了对侧手术．双侧支扩不少见：如大咯血，肺部又反复感染，治疗困难．因支扩常从小孩发病，只要有足够的正常肺组织可以留下，可以分次切除，文献上有报道分3次手术，最后双侧仅留下左上叶及右上叶共8个段肺．由于肺的巨大呼吸潜力，这点肺也能维持政党生活．重要的是每次手术都需要慎重从事．不能发生任何并发症．支扩切除多少肺组织完全根据术前支气管造影所见而定，手术开胸探查所见仅供参考，有相当一部分患者肺外观正常，扪诊也无异常，不能确定蹭范围．术间所见病理改变由重至轻，可为肺体积缩小，不张或实变；肺实质中有虚病灶；有时病肺色素明显减少，呈粉红气肿样，可能因幼年患病，未参怀呼吸通气，未吸入外界灰尘．蹭已波及胸膜的有粘连．肺门几乎都有过炎症，淋巴结增大，各组织间有紧密的粘连．同侧正常肺多有代偿性气肿．术间这些所见都对手术方案的决定有影响．左肺上叶舌段在加下叶切除后，如硕区肺也不降，体积很少，留下的残腔太大，有时只好改全肺切除，以避免严重的并发症．3．术前准备（1）各种常规化验，特别注意痰培养及药物过敏试验．（2）肺功能、血气、核素、肺灌注检查．（3）改善营养．（4）痰多的给合适抗生素，最好痰量减少至30ml/d以下，痰由脓性变为粘液性时再手术，用药时间可能长至2周以上．（5）痰多的体位引流．（6）呼吸训练及理疗，以改善肺功能．（7）如最近才做支气管造影，用碘油的要待碘油排空再做．一般数天中能排尽．但个别碘油已进入细支气管或肺泡，可能长期存留，无法等待，从肺功能说，造影后3天手术就没有什么影响了．4．支扩肺切除术后部分有残余症状其原因：（1）术胶双侧支气管造影，有的分支充盈不佳，未发现，手术未切除干净，残留支扩有症状．（2）原为双侧蹭，只切除重的一侧，较轻的一侧仍有支扩．（3）一侧部分肺切除后，余肺过度膨胀后支气管扭曲、引流不畅、感染，甚至有新支扩形成．（4）肺切除后支气管残端留得较长，有分泌物潴留，或因残端有线头刺激，肉芽形成，致咳嗽咯血．（5）原引起支扩有关因素，如鼻空前未有炎、慢性支气管炎或与免疫有关的缺陷未处理．（6）可能有隐匿性支气管瘘，支气管残端瘘口通向一小脓腔．术后咳嗽咳黄痰有时是一般呼吸道感染，不一定与原来的支扩及手术有关．支扩部分肺切除后的再咯血，甚至大咯血也时有所见，纤支镜检查支气管残端常正常，余肺造影也不一定有残留支扩，我们用支气管动脉栓塞术治疗，疗效很好，栓塞前的支气管动脉造影见肺门局部有很多增粗血管，甚至成簇成团，原因有等探索．如栓塞术无效，要是其他条件允许，可切除剩余肺组织．5．外科治疗结果和适应证的选择有很大关系先例严格的手术死亡率＜1%，在经验丰富的单位，基本上无手术死亡，术后80%症状消失，15%改善，仍有点症状，5%无改善或恶化．症状改善与手术关系有时很难确定，产生症状的余肺情况，有的术前即已明确，但无法通过手术治疗．6．麻醉及手术有关的一些问题麻醉最好气管双腔插管，即使术前痰量不多的病人，术间因肺挤压也可能涌出大量脓痰，如单腔插管可能来不及吸出，频频吸痰又影响呼吸换气．咯血患者如在术间咯血，双腔插管可避免血流至对侧，在咯血的定位上也有帮助．当支扩肺的支气管夹住后应该不再有血吸出，如持续有血，要考虑其他部位的出血．小儿或女性气管较幼年病人无法插双侧管，痰多时考虑采取俯卧位，借助体位排痰．也可用单腔插向一侧，待术间支气管夹住后再退回正气管中，如蹭波及胸膜，粘连紧的，其中多有体-肺血管交通支，分离时应注意止血结扎．支扩者胸膜可能没有粘连，因肺反复感染，肺门几乎都有紧密甚至已呈瘢痕性的粘连，各种解剖结构及淋巴结粘在一起，其间几乎无任何疏松的结缔组织层．野扩的支气管动脉扩张纡曲的程度是常见肺部疾病中最严重的，正常肺门处支气管动脉直径很少超过1~2mm，而从我们大量支气管动脉造影片看，支扩患者可粗达5~6mm，处理肺门时要特别注意，必要且有可能时先把支气管动脉在主动脉（相当于T5、T6高度）起始部结扎或把支气管旁的软组织先全部缝扎．肺门粘连很紧的情况下，有时可先从肺周围分开，最后处理所有至蹭肺的组织．支气管质硬易辨认，必要时切断，见到管腔即可缝合．其旁的血管可分束缝扎，避免勉强分离致损伤不拟切除肺的血管．（3）中医治疗(1)风热犯肺，放里化热：咯血，咳嗽，胸闷，身热口渴，鼻燥咽干，或有恶寒发热，舌红苔薄黄，脉浮数．治法：解表清热，宜肺止咳．方药：桑叶10克、杏仁10克、豆豉10克、生山栀10克、沙参15克、大贝母10克、连翘15克、黄芩10克、桔梗10克、白茅根30克、仙鹤草15克、炙杷叶10克．中成药：止咳橘红丸．(2)痰热蕴肺：咳嗽气急，咯痰色黄或脓痰，咯血，胸痛胸闷，心烦口干，面红目赤，便秘尿赤，舌红苔黄，脉滑数．治法：清热化痰，泻火止血．方药：炙麻黄6克杏仁10克、生石膏30克(先下、生甘草6克、桑折皮10克、地骨皮10克、黄芩10克、鱼腥草30克、丹皮10克、生山栀10克、仙鹤草15克、小蓟刃克、白茅根30克、大贝母10克、37粉3克(冲服)．中成药：2母宁嗽丸，云南白药．(3)气阴两：面色胱白或颧红，气短乏力，干咳少痰，口干咽红，气短乏力，舌淡红少苔、脉细数无力．治法：益气养阴，润肺止咳．方药：太子参15克、沙参15克、百合30克、玉竹15克、杏仁10克、百部10克、旱莲草10克、侧柏10克、桑白皮10克、地骨皮10克、知母10克、川贝粉6克(冲服)．中成药：养阴清肺膏．(4)中医验方治疗白及粉5克、参37粉3克，阿胶10克(烊化)后冲服白及粉、37粉．用于咯血者．疗效标准目前尚未统一，多数医疗单位采用以下标准：临床痊愈：咳嗽咳痰、咯血完全停止，呼吸道其他症状及体征基本或完全消失，可坚持工作．显效：咳嗽及痰量明显减少，咯血停止，肺部罗音明显减少或消失，肺部x线检查炎性阴影显著吸收．有效：咳嗽、咳痰好转，大量咯血停止，但痰中仍带血丝或血块，呼吸道症状、体征减轻．无效：治疗后症状、体征未见改善．

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