医生回答
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新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）,多见于早产儿,目前认为与肠道发育不成熟,围产期缺氧,缺血,感染,高渗饮食等因素有关,以胃肠道缺血坏死及常并发肠穿孔为其特征,是新生儿期死亡的主要原因之一.一,临床表现早产儿,小于胎龄儿较多见.可有窒息,肠道或全身感染,脐动脉插管,交换输血史,或先天性心脏病,绝大多数已开奶.新生儿期均可发病,以出生后312日较多见,临床以腹胀,呕吐,血便为主要表现.（1）腹胀：常为首发症状,先胃部,后全腹胀,肠鸣减弱或消失,当肠坏死或穿孔时,腹壁可出现局部红肿,发硬.（2）呕吐：呕吐物可带胆汁或咖啡样.（3）腹泻,血便：一般先有腹泻,排水样便,日5~10次,l~2天后排血便,可为鲜血,果酱样或黑便,甚或仅有便中带血丝.（4）其他：精神萎靡,反应低下,四肢厥冷,面色苍灰,酸中毒等.本病轻重悬殊,轻者可仅表现为腹胀,胃潴留,或有呕吐,腹泻,血便；
重者可有呼吸暂停,心动过缓,体温不稳,血压下降；暴发者很快出现持续性酸中毒,休克,腹膜炎,肠穿孔.二,辅助检查1.X线（1）早期表现：①小肠甚或结肠肠管轻至中度扩张,肠粘膜水肿,肠间隙增厚<2mm.②部分胀气肠管僵硬,分节,肠腔不规则或狭窄变细,肠管内有小气液面.上述两项可单独或先后出现,此时须密切结合临床考虑,对可疑病例,应每4~6小时照片检查1次,因肠管处于动态中.1~2次照片常不能确诊.（2）进展期表现：呈典型NECX线征.①肠管明显扩张,僵直固定,表示该肠段已坏死,丧失动力.②肠间隙增厚＞2mm.③肠腔内可见多个细小液平面,呈阶梯样改变.③肠壁积气,多见于右下腹,粘膜下层可见小囊泡或串珠状积气,或浆膜下呈细线状,半弧状,环状透亮影,表示病程有进展,为诊断本病的重要依据,但非特异性,起病早,未经胃肠喂养之患儿可无此征.⑤腹腔出现渗液并逐渐增多.⑥门静脉积气：自肝门向肝内呈树技状积气影,存在时间短暂,约之小时内可消失,其出现说明病变广泛.肠壁积气与门静脉积气常仅见于最初的几张照片上,并且迅速消失,极易遗漏.⑦气腹：表示有肠穿孔.应注意有10%患儿可无上述X线征,而仅为死后病理诊断.此外,亦有介绍经胃肠道注碘葡酸胺造影检查用于早期诊断者.（2）其他：血常规可见白细胞数升高,血小板减少；
血气检查见动脉血氧分压下降,酸中毒；大便潜血阳性；血细菌培养阳性（以缺氧为主者,阳性菌可能为肠道继发感染的细菌.以感染为主者,阳性菌可能即为NEC的致病菌）；
超声波检查门静脉微小气泡影；C反应蛋白升高,血清已糖酸胶酶升高；尿中D一乳酸盐显著增加等.三,诊断1.病史：重点是了解围生期缺氧史,新生儿期感染史及喂养史.2.临床诊断：NEC临床表现很不典型,早期诊断困难,早产儿如有围生期缺氧史,早期鼻饲史,出现拒食,呕吐胆汁样物或腹胀时,应注意缺氧缺血性损害所致NEC,足月儿或早产儿有败血症,肺炎,腹泻等感染而伴拒食,呕吐,腹胀,则应注意感染性损害所致NEC.对无肉眼血便病例尤应警惕,应及早作大便潜血及腹部X线检查,争取早期诊断.3.X线诊断：腹部X线平片的典型改变,是NEC确诊的主要依据.虽然X线诊断比临床诊断迟24小时,但仍有助于早期诊断.NEC分为三期：I期（可疑NEC）：表现为体温不升,轻度腹胀,胃潴留,绿色或血性胃内容物,呕吐,大便潜血或直肠有鲜红血.X线见肠管扩张,轻度肠梗阻征.II期（确诊NEC）：除第I期表现外,尚可有血便,呕血,腹胀加剧,轻度代谢性酸中毒,血小板减少,肠鸣消失,腹部或有压痛.X线可见肠管僵直固定,肠壁积气,甚或门静脉积气.III期（重症NEC）：全身进行性恶化,频发呼吸暂停,持续酸中毒,低血压,腹膜炎,或有播散性血管内凝血,肠穿孔.X线可见腹水或气腹.四,治疗对可疑病例,不必等候X线结果,应马上处理.1.禁食与胃肠减压：可疑病例2~3天,轻症10~14天,重症14~20天,待腹胀消失,肠鸣恢复,大便潜血阴转,临床一般症状好转,才开始恢复饮食.先用5%葡萄糖水3~5ml试喂,如无呕吐,腹胀,可喂母乳或稀释牛奶,每次3~5ml,以后渐增量（每次2ml）,如奶前胃管抽出残奶,应减量或停喂l~2次,如此逐渐进行,切忌喂奶过早,增奶过快,否则易复发或致病情恶化.加足热量需7~14天.2.静脉补液：可用经周围静脉的非肠道营养以保证较高热卡.配方可用10%脂肪乳剂1~2g/kg·d（输注时间应大于12~16小时）,复方结晶氨基酸2~2.5g/kg·d,葡萄糖10~13g/kg·d（浓度勿超过13%）,电解质,多种维生素适量.液量为120~150ml/kg·d,24/小时均匀滴入,热卡为50~80kcal/kg·d,可从小剂量开始,逐渐增加,如此即可满足患儿应激状态下的消耗,体重有所增加,以免体格及智力发育落后.晚期患儿因可有休克,肠壁水肿,腹膜炎,腹水等致第三间隙失水,补液量可增至200~300ml/kg·d以维持血容量.体液恢复的标志是心率,血压,尿量恢复正常,酸中毒纠正,也可作经皮氧分压监测,当组织灌注改善后.氧分压亦得以改善.3.抗生素应用：由缺氧缺血所致的NEC,抗生素作用不大,由感染所致的NEC,抗生素虽有一定疗效,但因致病菌尚不肯定,故选择药物无一定标准.通常对肠道杆菌可联合应用氨卞青霉素及先锋霉素,对厌氧菌可用灭滴灵.也可根据药敏试验选用,II期者疗程7~10天,III期者疗程2~3周.过去主张口服抗生素,近年证明它不能改变病程,也不能预防肠穿孔.4.对症治疗：酸中毒者用碳酸氢钠,心功能不全或低血压用增强心脏收缩药或血管活性药如多巴胺,多巴酚丁胺等.5.抗自由基药：应用抗自由基药物必须早期使用才能收效,超氧化物歧化酶（SOD）与过氧化氢酶（CAT）合并使用效果较好.维生素E,半胱氨酸等也有一定作用.6.外科手术手术治疗病例占23%~56%,手术指征有：①气腹：占NEC时17%,80%见于发病30小时内.20%见于发病30~96小时.②广泛肠壁积气：肠壁积气范围与肠坏死部位相符.③门静脉积气气体与细菌可同时进入血液内,发生败血症,这类患儿常有全肠坏死.④腹腔渗液增多：表示受累肠管已全层坏死,已有小穿孔或即将穿孔,渗液多为血性.⑤肠管僵直固定,肠间隙增厚达3mm以上,肠管边沿模糊：表明该段肠管已坏死.⑥肠梗阻加重.⑦腹壁红肿,可触及固定性炎症肿块.⑧内科保守治疗12~48小时无效：临床进一步恶化,出现休克,顽固酸中毒经4小时矫治无效,大量血便或血小板进行性下降.五,预防重视围产期保健,减少早产儿发生率,预防细菌感染,是预防NEC的根本措施.①预防新生儿缺氧性疾病,如有发生,应禁食3~5天,使肠道充分休息,至病情好转,以免肠灌注不良.②提倡母乳喂养,尤其出生2周内,人乳中IgA含量高,对新生儿胃肠道粘膜育局部保护作用,且人乳渗透压低,为286mOsm/L.③预防感染发生.④早产儿胃酸过少,有人给予酸化牛奶喂养以降低胃液pH值,认为可阻止细菌在胃内繁殖,可显著降低NEC的发生率.⑤有报告产前皮质类固醇治疗,可使NEC发病率显著减少,产后新生儿使用虽不能有效降低NEC发病率,但可改善其临床过程,降低病死率.⑥口服人类免疫球蛋白,亦可预防早产儿发生NEC。
