小儿睾丸肿瘤

全部症状：b超显示右睾丸内有1.7*1.0cm囊性包块。小儿睾丸肿瘤是常见的小儿先天性肿瘤之一，于婴幼儿，75%的患儿小于2岁.其中卵黄囊瘤最多，其次为畸胎瘤.现总结我院11年来收治的睾丸肿瘤患儿病例，进行分类，探讨小儿睾丸肿瘤诊断和治疗方法，从而提高其诊治水平.1资料与方法1.1一般资料：总结我院自1995年～2006年39例患儿，4个月～14岁36例（其中2岁以下者31例），15～17岁3例，发现至就诊时间从1d～5个月不等.除2例为腹腔型隐睾外，均以一侧阴囊内无痛性肿物就诊.全部为单侧发病，右侧24例，左侧15例.1.2症状与体征：家长无意中发现患睾肿大，无痛质硬，大部分表面光滑并保持睾丸原有形态，透光试验阴性，3例可于同侧腹股沟扪及肿大的淋巴结.1.3病理类型：恶性肿瘤23例，其中睾丸卵黄囊瘤21例，根据Kapla分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期2例.病理检查：肉眼观肿瘤为实质性，部分或全部侵占睾丸组织，睾丸白膜存在，显微镜下主要病理结构呈疏松网状，可见到胚胎样物质.精原细胞瘤2例，为左侧腹腔型隐睾恶变.良性肿瘤16例，其中良性畸胎瘤14例（包括睾丸表皮样囊肿8例）.睾丸炎性增生2例.全部病例经病理学检查证实.1.4实验室与物理检查：39例术前作血清AFP（甲胎蛋白）检测，21例卵黄囊瘤血清AFP有明显升高.而精原细胞瘤，睾丸炎性增生及良性畸胎瘤血清AFP无变化.术前均作腹部B超，CT及胸片联合检查，仅1例卵黄囊瘤发现腹膜后淋巴结肿大，余均未发现远处转移征象.1.5治疗：本组术中均作快速冰冻切片，除2例因睾丸与皮肤粘连，术中发现睾丸肿大，表面凸凹不平，呈炎性改变，因此未先行精索高位结扎，先取部分睾丸组织活检，冰冻切片确定为炎性增生，而保留睾丸外，余37例均行高位精索睾丸切除术，即腹股沟内环水平结扎切断精索，将睾丸，副睾及精索一同切除.腹腔型隐睾，经腹将其全部切除.确诊有腹膜后淋巴结转移者，因其家长拒绝作腹膜后淋巴结清扫术，只行单纯高位精索睾丸切除术.根据术中冰冻切片病理结果，术后第1天开使给予19例卵黄囊瘤Ⅰ期患儿化疗，采用AD方案：第1天长春新碱1.5mg/m2，更生霉素15μg/kg连续5d，重复3周为1疗程，坚持6～8月.2例卵黄囊瘤Ⅱ期患者及2例精原细胞瘤患儿化疗，采用PVB方案：第1天长春新碱1.5mg/m2，顺铂20mg/m2，博莱霉素30mg/m2，第9，16天，愽莱霉素30mg/m2，21d为1疗程，化疗时间为术后6～18个月.精原细胞瘤在化疗的同时进行放疗.2结果31例患儿获随访，恶性肿瘤23例，其中卵黄囊瘤21例（包括术后化疗16例），精原细胞瘤2例.良性肿瘤8例，其中良性畸胎瘤7例，睾丸炎性增生1例.21例卵黄囊瘤患儿血清AFP术后第4周就已恢复正常，术后6个月～4年随访无反弹.2例卵黄囊瘤患儿术后未经任何治疗，6个月后随访，AFP恢复正常.卵黄囊瘤合并腹膜后转移者，术后化疗6周，但血清AFP持续不降，家长拒绝再次手术及继续化疗，放弃治疗.1例精原细胞瘤患儿术后无瘤生存3年.31例随访患儿，现均降，对侧睾丸无蹭.术后6个月腹部B超，CT及胸片联合检查也未发现腹膜后转移灶和远处转移征象.3讨论儿童睾丸肿瘤发病率不高，在全部睾丸肿瘤中，小儿仅占2%～5%.生殖细胞肿瘤在小儿睾丸肿瘤中所占比例也较成人略低，约为60%～75%，其中卵黄囊瘤最多［1］，其次为畸胎瘤.主要发生于婴幼儿，75%的患儿小于2岁.诊断并不难，多以阴囊内无痛性肿块就诊，体征明确，超声检查对明确诊断很有价值.甲胎蛋白测定作为瘤标对小儿卵黄囊瘤分期及随访监测有重要意义，约90%卵黄囊瘤血清甲胎蛋白增高.当然，术后的病理诊断与分期为明确诊断.高位精索睾丸切除术是治疗小儿睾丸肿瘤的主要方式，在小儿卵黄囊瘤的治疗上，目前对临床Ⅱ期以上的治疗基本上已有共识，但Ⅰ期患儿是否应清扫腹膜后淋巴结，现仍有争议.谢家伦［2］等主张对小儿卵黄囊瘤常规行腹膜后淋巴结清扫，是基于我国过去的国情，但随着我国医疗保健制度的逐步完善，小儿睾丸肿瘤发现的时间及就诊时间均已提前，因此，早期治疗的患儿增多，愈后也较好.加之2岁以下的婴幼儿淋巴结转移很少见，术后化疗日益规范有效，预防性的淋巴结清扫术不应提倡［3］.Griffi［4］等总结小儿睾丸卵黄囊瘤95例，仅11例经病理证实有腹膜后淋巴结转移，Kapla等［5］47例中也仅7例阳性，并认为Ⅰ期患儿腹膜后淋巴结清扫并不能改善预后，而且腹膜后淋巴结清扫术创伤大，并发症较多，如肠麻痹，淋巴瘘，肺不张以及可能引起的射精功能障碍等.有人认为Ⅰ期小儿睾丸卵黄囊瘤确诊时80%病例蹭仅局限于睾丸，患儿的生存率并不受化疗的影响［6］.Flamat等［7］对比Ⅰ期术后患儿也发现，进行系统化疗的患儿和单纯精索睾丸切除的患儿在生存率上并无显著性差异.本组有4例Ⅰ期睾丸卵黄囊瘤患儿术后未进行任何治疗，其中2例获随访，术后6个月AFP降至正常，现已生存3.5年以上.但由于目前尚欠缺这方面的确切资料，而且随着化疗药物的逐渐改善，所引起严重不良反应也在减少，所以尽量采用系统化疗的方案.小儿睾丸肿瘤，特别是睾丸卵黄囊瘤，其预后与年龄相关，这与年龄小，病程短，肿瘤生殖活性低，生长缓慢，恶性度低及未发生转移有密切的关系.国外有文献报道1岁以内无复发者生存率高达96%，2岁以上则降至29%.国内也有资料显示小于1岁患儿预后较大龄者好.笔者以为，一旦发现睾丸实性肿物，无论年龄多小，都应立即采取手术治疗.术后配合合理，规范，系统的化疗有助于提高预后，延长生命.本组2例睾丸炎性增生患儿，年龄分别为11岁和13岁，就诊前7～9个月均患过急性睾丸炎，但家长忽略了这一关键病史.当术中发现睾丸呈炎性改变时，术者未忙于作精索睾丸切除术，而先作快速冰冻切片，病理结果与术中肉眼观相同，从而保留了患睾.因此我们认为，结合术前血清AFP，腹部B超，CT及胸片的联合检查，对年长睾丸肿物患儿，特别是大于10岁者，应在术前详细询问病史，术中如发现可疑者应先作快速冰冻切片，不要急于行高位精索睾丸切除术。