心脏瓣膜手术后的缓慢型房颤

我看过了你的病历、我刚才看这个心脏外科手术后的心律失常与药物治疗、建议你看看这个心脏外科手术后的心律失常与药物治疗（第二军医大学长海医院胸心外科/李莉）随着不同病因的心脏病外科治疗的进展、其术后心律失常的特点也日趋显现、并不断在临床实践中得到认知总结和提高本文将近10年来心脏手术后心律失常的特点和药物治疗作以综述、以复习其循证医学研究证据、并遵循心律失常药物指南对其治疗作以介绍一、瓣膜病术后心律失常特点及药物治疗（一）术后心律失常的发生率心脏瓣膜病换瓣术后的心律失常的发生率为70－84％、是术后的主要并发症之一有文献报道1227例瓣膜置换术中心律失常的发生率为77．9％、其中二尖瓣置换术为82．2％、主动脉瓣置换术为46．9％、二尖瓣主动脉瓣置换术为77．7％、二尖瓣置换术三尖瓣成形术为98．3％、双瓣替换术三尖瓣成形术或主动脉瓣置换术二尖瓣分离术为100％室上性心律失常多于室性心律失尝传导阻滞发生率较低二尖瓣置换术后心律失常多于主动脉瓣置换术后、多瓣膜手术后多于单瓣手术后双瓣置换术后心律失常占早期心源性因素死亡率的8．3％、仅次于术后低心排、占晚期心源性因素死亡率的12．2％、仅次于充血性心衰、因此防治术后心律失常对于维持术后血流动力学稳定及预后有重要意义（二）术后围术期心律失常的处理心律失常是围术期常见的合并症、术前心肌缺氧或缺血、心肺功能障碍、术中麻醉、传导系统损伤、术后缺氧、水电解质改变、药物影响都可引起心律失常常突然发生、变化迅速、严重者影响血流动力学、危及生命、须立即处理l．室上性心动过速对血流动力学稳定而伴有突发性室上速的病人治疗最佳方案是停用多巴胺心率＞160次/min、须处理：（1）西地兰、血钾＞4．0mmol/L时可静注西地兰0．2mg、成人一日用量0．4－0．8mg（2）维拉帕米或普罗帕酮静注、如室上速终止立即停止给药、这两种药物都有负性回力作用、也都有抑制传导系统功能的副作用、故对于心衰、基本心律有缓慢型心律失常的患者应慎用（3）心动过速反复发作并伴有明显症状者、可选用？

受体阻滞剂（4）顽固性室上性心动过速而血压正尝服氨酰心安12．5－25mg、低血压不用（5）伴高血压时、用异丙肾上腺素或阿拉明等、对心衰或低血压不宜使用（6）利用心外膜起搏导线连接体外起搏器采用超速抑制方法、起搏开始应超过自搏心律次数、控制后逐渐减慢2．伴有心衰的房颤治疗房颤大约可见于20％心衰患者中、伴死亡率增加（1）旧能转复房颤为窦性、对提高心肌功能避免血栓栓塞和快速不规则心律均有利血流动力学不稳定的快速反应性心房颤动或心房扑动应当立即电复律、不管心律失常已有多长时间胺碘酮可用于复律并维持窦性心律胺碘酮转复房颤的有效率各家报告不一、在12h内复律占25％－89％、反应不良占7％-27％静脉注射胺碘酮要求10min给予150mg、随之以1mg/min静脉滴注共6h、然后以0．5mg／min静脉滴注耐药性房颤可重复给予150mg补充剂量直至最大日总量2g（2）对不宜复律或复律后难以维持窦性心律的患者、必须使心室率降低、并继续抗凝治疗、以旧能避免脑栓塞的发生降低心室率首选洋地黄（静脉及口服）、地高心还是唯一具有增加心肌收缩力特性的胃肠外房室结阻断药物、但它的使用由于其作用相对较弱和起效慢而受限、特别是在诸如充血性心力衰竭的高肾上腺素状态时避免以降低心室率为目的使用β-受体阻滞剂及钙拮抗剂因为它们有已知的降低心肌收缩力的特性并且因为在疗效试验中充血性心力衰竭病人通常被除外用硫氮卓酮比维拉帕米或？

受体阻滞剂的危险性要小3．伴心衰的室性心律失常治疗室颤、血流动力学不稳定的持续性室速应立即进行电复律；血液动力学稳定的持续性室速、首选胺碘酮、其次利多卡因、无效者电复律4．室颤或无脉性室速的抢救经连续3次有效放电除颤并在加用肾上腺素后再次除颤未成功复律者：（1）立即用胺碘酮300mg静脉注射、以5％葡萄糖稀释、于10min注射完毕（切忌快速推注）、然后再次除颤（2）如仍无效可于10－15min后重复追加胺碘酮150mg、用法同前（3）室颤转复后、胺碘酮可静脉滴注维持量在初始6小时内以1mg/min速度给药、随后18小时内以0．5mg／min速度给药、在第1个24小时内用药总量（包括静脉首次注射、追加用量及维持用药）一般控制在2000mg以内（4）第2个24小时以后的维持量一般推荐720mg／24h、即0．5mg/min维持量的用法要根据病情个体化调整5．心动过缓的治疗房室传导阻滞II度或III度、或者病态窦房结综合症、术后心率<70次／min、心脏指数下降、出现头晕、无力等治疗：（1）立即停用抑制心脏传导和心肌兴奋性的药物、如钾、洋地黄等；

（2）异丙肾上腺素0．1－0．2mg、静注、心率加快缓慢静滴；（3）654－2肌注、10mg/4－6h、或阿托品静注1－2mg、好转后改口服；

（4）起搏器、房室传导阻滞III度者常规应用外科术后永久性房室阻滞患者、如果不接受安装永久性起搏器以提高心率、则预后不良、这一点已得到证实严重的II度或III度房室阻滞在心脏术后7－14天仍持续存在被认为是永久性起搏器埋置的I类适应证对于残留双束支阻滞而曾经出现过一过性严重的房室阻滞患者、是否需要起搏治疗还不肯定、而这些患者若房室传导功能恢复正尝则预后良好（三）术后晚期心律失常处理心脏瓣膜置换术后的患者都有不同程度的心功能不全、其术后存在的无症状、非持续性室性及室上性心律失常不主张积极抗心律失常治疗、因为几乎所有抗心律失常的临床试验都显示由于这类药物的负性肌力及促心律失常作用可使死亡率增高、但对下列情况例外：l、房颤房颤使心功能进行性恶化、并且与心力衰竭互为因果使脑栓塞年发生率达16％、近年研究认为纠正并维持窦性心律可显著改善心脏功能心脏瓣膜置换术后血流动力学改变、心肌重塑、是使慢性房颤转复为窦性心律并长期维持窦性的良好时机无论病人术前房颤史有多长、换瓣术后都应争取一次转复窦性心律的机会、时间最好在术后3个月－1年体外直流电复律是很有效的传统治疗方法、只要没有临时性禁忌证、诸如低钾、洋地黄中毒、急性感染、或炎性疾病体外电复律需全身麻醉、因此也应除外全身麻醉的禁忌证体外电复律的成功率约60％－90％、电击复律病人多数是在药物复律失败后进行、实际上除非病情危重、房颤病人要电击复律者也通应服用抗心律失常药物1－2周、选用胺碘酮600mg/日静滴或口服、以产生所谓房颤的电生理变化、即增加心房肌的不应期、延长房颤的周长、降低心律失常的稳定性、使复律易于成功胺碘酮用于房颤复律后维持窦律、经多中心试验证实：多数抗心律失常药物在6－12个月能够维持窦律者不及50％、而胺碘酮仍有50－73％可以维持国内临床经验表明、对房颤往往只需要小剂量即可维持窦律、如200mg隔日1次或200mg/d、每周5天尤其对体重较小的患者可减少用量若是应用某个维持量仍有发作、可以适当增加剂量、以后给予新的维持量用胺碘酮期间、如果仅有偶尔的发作、发作时频率不快、持续时间不长、不应视为失败、可以继续用原剂量维持伊贝沙坦与胺碘酮合用预防房颤复发的临床试验发现、胺碘酮与血管紧张素II受体拮抗剂合用、可使维持窦律者明显增高、未发房颤者的生存率明显高于复发者房颤不能转复为窦律或无需复律时、应该将心室率控制到合理范围、安静时60次/分左右、一般活动时70－80次/分、首阎的药物是β-阻断剂或钙拮抗剂、有心功能减低时、洋地黄制剂最为合适2、持续性快速室性心动过速心室颤动曾经猝死复苏或室上性心动过速伴快速心室率或血液动力学不稳定者、治疗原则包括药物及电器械方法、应尽量避免使用明显具有负性肌力作用的抗心律失常药发作中止后、一般需要个体化给予预防性药物治疗3、慢-快综合症（窦性心动过缓和房扑或折返性房性心动过速交替出现）是瓣膜置换术后常见的问题反复发作或慢性房扑在术后患者中存在一定的发病率和死亡率、而窦性节律的丢失是以后发生房扑的独立危险因素因此、长期生理性频率心房起搏和抗房速起搏一样、可用于治疗心动过缓和预防或终止心动过速的反复发作二、冠脉搭桥术后心律失常特点及药物治疗（一）冠脉搭桥（CABG）术后心律失常发生率CABG术后心律失常发生率为10％－70％、其中以房颤房扑和室上速最为常见、房颤的发生率约为10％－40％室上性心律失常的发生可能与建立体外循环时心房损伤有关、心肺转流的CABG患者血清Mg2十水平明显下降可能是发生心律失常的重要原因室性早搏发生率11．3％－73．4％、恶性室性心律失常发生率1．2％－6．3％（二）CABG术后室性心律失常的药物治疗在最近ACC／AHA公布的ST段抬高心肌梗死（STEMI）治疗指南（2004）中指出：不建议为了抑制单个室早、室早二联律、短阵加速性室性自主心律或非持续性室速而预防性使用抗心律失常药物（即利多卡因）（证据等级：B）；

不建议治疗单个室早、室早二联律和非持续性室速、除非血流动力学不稳定（证据等级：A）；对于持续（超过30秒或引起血流动力学障碍）多形性室速应给与非同步电复律（证据等级：B）；

持续单形性室速伴有心绞痛、肺水肿或低血压（血压低于90mmHg）应给予同步电复律（证据等级：B）；持续单形性室速不伴有心绞痛、肺水肿或低血压（血压低于90mmHg）应给予胺碘酮：150mg推注10分钟（相当剂量5mg／kg）；

入选药可每10－15分钟后再用150mg其他可选择的用药方案：360ms滴注6小时（1mg/min）、其后的18小时续以540mg滴注（0．5mg/min）累计总量、包括在心跳骤停时的用量、24小时内不超过2．2g；

积极调整电解质水平使血钾浓度大于4．0mEq／L及血镁浓度大于2．0mg／dL（三）CABG术后房颤的药物预防与治疗房颤常发生于CABG术后、许多研究提示20％－50％的CABG术后患者发生房颤近些年来、一些研究采用预防性用药以防止CABG术后房颤发作、大多数研究采用的都是β受体阻滞剂、钙拮抗剂或I类抗心律失常药、最近证据显示静脉注射胺碘酮安全有效地预防CABG术后房颤Lee等报告静脉用胺碘酮预防CABG术后房颤、将胺碘酮组（74例）术前3天先静注胺碘酮负荷量150mg、随后给予维持量0．4mg／kg／h直至术后5天对照组（76例）对应注射5％葡萄糖溶液、结果显示、胺碘酮组房颤发生率12％、对照组34％、P值<0．01胺碘酮组壮持续时间1．1±1．2h、明显比对照组的3．2±1．3h要短、P＝0．01胺碘酮组房颤最大心室率明显慢于对照组结论是：CABG围术期低剂量胺碘酮能明显减少房颤的发生率、控制房颤时心室率、缩短房颤持续时间、并且能很好耐受而不增加术中及术后并发症的危险Yazigi等报告的200例CABG术后的随机、双盲对照研究显示同样的结论：CABG术后预防口服胺碘酮能有效减少房颤的发作、降低最大心室率、并且非常安全对于CABG术后已发生的房颤、国外多数学者认为、CABG术后房颤的治疗原则首先是控制心室率、维持血流动力学稳定、其次才是转复窦性心律因此应选用作用于房室结的药物减慢心室率