糖尿病足者伤口没有愈合该用什么药治疗？

　HBV感染的特点为临床表现多样化、潜伏期较长（约45～160日、平均60～90日）　1.急性乙型肝炎起病较甲型肝炎缓慢　〃1）黄疸型临床可分为黄疸前期、黄疸期与恢复期、整个病程2～4个月.多数在黄疸前期具有胃肠道症状、如厌油、食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、乏力等、部分患者有低热或伴血清病样症状、如关节痛、荨麻疹、血管神经性水肿、皮疹等、较甲型肝炎常见.其病程进展和转归与甲型肝炎相似、但少数患者迁延不愈转为慢性肝炎　〃2）无黄疸型临床症状轻或无症状、大多数在查体或检查其他病时发现、有单项ALT升高、易转为慢性　2.淤胆型　与甲型肝炎相同.表现为较长期的肝内梗阻性黄疸、而胃肠道症状较轻、肝脏肿大、肝内梗阻性黄疸的检查结果、持续数月　3.慢性乙型肝炎病程超过6个月　〃1）慢性迁延性肝炎（慢迁肝）临床症状轻、无黄疸或轻度黄疸、肝脏轻度肿大、脾脏一般触不到.肝功能损害轻、多项式表现为单项ALT波动、麝浊及血浆蛋白无明显异尝一般无肝外表现　〃2）慢性活动性肝炎（慢活肝）临床症状较重、持续或反复出现、体征明显、如肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、可有不同程度的黄疸.肝脏肿大、质地中等硬、多数脾肿大.肝功能损害显著、ALT持续或反复升高、麝浊明显异尝血浆球蛋白升高、A/G比例降低或倒置.部分患者有肝外表现、如关节炎、肾炎、干燥综合征及结节性动脉炎等.自身抗体检测如抗核抗体、抗平滑脊体及抗线粒体抗体可阳性.也可见到无黄疸者及非典型者、虽然病史较短、症状轻、但具有慢性肝病体征及肝功能损害；或似慢性迁延性肝炎、但经肝组织病理检查证实为慢性活动性肝炎　近年随着HBV-DNA前C基因突变的研究进展、现有的学者主张按HBeAg及抗-HBe情况将慢性乙型肝炎分为两种：①HBeAg阳性慢性肝炎（典型慢性乙型肝炎）由HBV野型株感染所致、其病程经过中有HBeAg阳性和抗-HBe阳性两个阶段.符合既往的看法、HBeAg阳性代表体内HBV复制活跃、血清中HBV-DNA阳性、肝功能损害且有肝组织的病理变化.当HBeAg转阴、抗-HBe转阳、代表HBV复制减弱或停止、血清中HBV-DNA转阴、肝功能恢复正尝肝组织病变改善.②抗-HBe阳性慢性肝炎（非典型慢性乙型肝炎）认为由HBV前C基因突变株感染所致.其血清中HBeAg阴性、抗-HBe阳性、体内HBV-DNA仍进行复制、肝脏显示进展的严重病变、易发展为重型肝炎　4.重型乙型肝炎　〃1）急性重型肝炎（暴发性肝炎）起病似急性黄疸型肝炎、但有高度乏力显著消化道症状、如严重食欲不振、频繁恶心、呕吐、腹胀、于发病后10日内出现肝性脑病.多数于病后　3～5日首先出现兴奋、欣快、多语、性格行为反尝白天嗜睡夜间不眠、日夜倒错、视物不清、步履不稳等.定向力及计算力出现障碍、进一步发展为兴奋、狂躁尖声喊叫、病情严重者可表现为脑水肿而致颅压增高症、如血压增高、球结膜水肿、甚至两侧瞳孔不等大、出现脑疝、因此预防和积极治疗脑水肿、防止脑疝、对抢救患者有重要意义.黄疸出现后迅速加深、肝浊音区缩小及明显出血倾向.一般无腹水或晚期出现、常于3内死于脑疝、出血等并发症　〃2）亚急性重型肝炎起病与一般急性黄疸型肝炎相同、于发病后10日以后病情加重、表现为高度乏力、腹胀、不思饮食、黄疸逐日加深、明显出血倾向为特点.至后期出现肝肾综合征和肝性脑病.病程为数周至数月.本型易发展为坏死后性肝硬化.也可有起病后以肝性脑病为首发症状、只是病史超过期10日、其他均似急性重型肝炎　〃4）无症状HBsAg携带者大多数无症状、于体检时发现HBsAg阳性、肝功能正常或部分有单项ALT升高.体征较少　老年病毒性肝炎的临床特点为起病较缓慢、自觉症状轻与病情严重程度不一致.恢复慢、易慢性化、以重型肝炎及慢活肝发病率较高、其中以亚急性及慢性重型肝炎较多见.一.急性肝炎的治疗　早期严格卧床休息最为重要、症状明显好转可逐渐增加活动量、以不感到疲劳为原则、治疗至症状消失、隔离期满、肝功能正常可出院.经1～3个月休息、逐步恢复工作　饮食以合乎患者口味、易消化的清淡食物为宜.应含多种维生素、有足够的热量及适量的蛋白质、脂肪不宜限制过严.如进食少或有呕吐者、应用10%葡萄糖液1000～1500ml加入维生素C3g、肝太乐400mg、普通胰岛素8～16U、静脉滴注、每日1次.也可加入能量合剂及10%氯化钾.热重者可用菌陈胃苓汤加减；湿热并重者用菌陈蒿汤和胃苓合方加减；肝气郁结者用逍遥散；脾虚湿困者用平胃散.有主张黄疸深者重用赤芍有效.一般急性肝炎可治愈　二.慢性肝炎的治疗　主要包括抗病毒复制、提高机体免疫功能、保护肝细胞、促进肝细胞再生以及中医药治疗、基础治疗及心理治疗等综合治疗.因病情易反复和HBV复制指标持续阳性、可按情况选用下列方法　1.抗病毒治疗　对慢性HBV感染、病毒复制指标持续阳性者、抗病毒治疗是一项重要措施.目前抗病毒药物、效果都不十分满意.应用后可暂时抑制HBV复制、停药后这种抑制作用消失、使原被抑制的指标又回复到原水平.有些药物作用较慢、需较长时间才能看到效果.由于抗病毒药物的疗效有限、且仅当病毒复制活跃时才能显效、故近年治疗慢性乙型肝炎倾向于联合用药、以提高疗效　〃1）干扰素（Interferons、IFN）是目前公认的对HBV复制有一定作用的药物.其作用机制为：①阻断病毒繁殖和复制、主要通过抗病毒蛋白（AVP）、导致mRNA裂解、阻止HBV复制；②诱导受感染肝细胞膜Ⅰ类MHC抗原表达.促进Tc细胞的识别和杀伤效应.目前临床主要采用基因工程干扰素、包括干扰素α-1b、α-2a、α-2b.①重组干扰素α-2b（干扰能、IntronA）：每次300万U、肌肉注射、每日1次连用1周后改为隔日1次、疗程3～6月.HBeAg及HBV-DNA转阴率可达30～70%、抑制HBV复制效果肯定.但绝大多数仍HBeAg持续阳性、可能与HBV-DNA整合有关.②α1型基因工程干扰素（干扰灵）：每次200万～600万U、肌肉注射、每日1次、疗程2个月、近期HBeAg转阴率55%　干扰素的疗效、各家报告不一、HBeAg阴转率一般在40%～50%.为了提高疗效、有用皮质激素撤除后再用干扰素、但需注意病情较重的慢活肝忌用、否则可使病情恶化.对认为由前C基因突变的HBV感染者、即抗-HBe阳性、HBV-DNA阳性的慢性肝炎、采用大剂量干扰素、疗效不理想.β及γ干扰素对HBV复制疗效不如α-IFN　影响干扰素疗效的因素：①慢活肝优于慢迁肝；②女性较男性疗效好；③ALT增高者疗效优于ALT正常者；④HBsAg、HBeAg、HBV-DNA效价低者疗效较好；⑤未用过抗病毒药物和免疫抑制剂者疗效较用过无效者好；⑥剂量与疗程、大剂量与长疗程者似较好　副作用与疗程长短、剂量大小有关.最常见是流感样症候群、表现为畏寒、发热、头痛、全身酸痛、乏力等.但继续应用或减量后常逐渐减轻.多为一过性发热、常见于首剂、未发现和疗效的关系.也可引起白细胞减少、血小板减少等、停药后常自然恢复、不能影响治疗.目前多认为与其他抗病毒药或免疫调节药联用、可能提高疗效　〃2）无环鸟苷（Acyclovir、ACV、国产阿普洛韦）：此药为核苷类似物、对各种DNA病毒有抑制作用、它在体内经胸腺嘧啶激酶（TK）活化转变为具有抗病素活性的三磷酸无环鸟苷、后者具有抑制DNAp和中止病毒DNA链延伸作用、因此对具有TK的病毒如疱疹病毒作用较好、HBV不具有TK、故作用一般、多认为与干扰素合用疗效较好.用法为每日15mg/kg、分上下午稀释后静脉滴注、持续2小时、每日1次、连用30日、然后停15日再用15日、疗程为60日.国内报告疗效不一、效果不如α-干扰素　〃3）阿糖腺苷（Ara-A）及单磷酸阿糖腺苷（Ara-AMP）、两者均为嘌呤类似物、能选择性抑制病毒DNAP和核苷酸还原酶活性、阻止DNA型病毒复制.由于Ara-A、Ara-AMP副作用较大、近年已少用　〃4）聚肌胞（PolyI：C）：为人工合成的干扰素诱导剂、国内应用较久、疗效一直未能肯定.对慢乙肝疗效不显著.用法为4mg、肌肉注射、每周2次、疗程3～6月　2.免疫调节药目的在于提高抗病毒免疫　〃1）胸腺肽：通过影响cAMP而增强T细胞活性.用法为每日10～20mg、肌肉注射或静脉滴注、疗程2～3月　〃2）白细胞介素2(IL-2)能刺激免疫效应细胞增殖及诱生γ-干扰素.用法为每日1000～2000U、肌肉注射、每日1次、疗程28～56日.部分患者HBeAg转阴　〃3）淋巴因子激活性杀伤细胞（(Lymphokine-activitedKillerCell、简称LAK细胞）、系用淋巴因子（如IL-2和γ-IFN）刺激其前体细胞而得.国内报告可使部分患者HBeAg及HBV-DNA转阴　3.保护肝细胞药物　〃1）益肝灵由水飞蓟草种子提取的黄体甙、可稳定肝细胞膜、促进肝细胞再生.用法为每次2片、每日3次、疗程3月　〃2）强力宁自甘草中提取的甘草甜素、对四氯化碳中毒性肝损害有效、对肝炎治疗、以降酶作用较好、停药后有反跳.现有同类产品甘利欣注射液、经研究降酶效果优于强力宁.用法为150mg加入10%葡萄糖液静脉滴注、每日1次、疗程1～2月、注意对心、肾功能衰竭、严重低血钾、高血钠症禁用.孕妇及婴幼儿不宜用　〃3）齐墩果酸片：用法为80mg、每日3次服用、疗程3月.联苯双酯、用法为15～25mg、每日3次服用、转氨酶正常后减量维持、疗程6月.均有降酶作用　三.重型肝炎的治疗　参阅暴发性肝衰竭治疗部分　四.无症状HBsAg携带者的治疗　凡有HBV复制指标阳性者、适用抗病毒药物治疗、首选α-IFN　总之、乙型肝炎抗病毒治疗、经药物研究指出、其关键在于药物能否抑制HBV的超螺旋共价闭合环形DNA(cccDNA、而现有抗病毒药对肝细胞核中病毒cccDNA无作用、故停药后cccDNA重新工为病毒复制中转录的模板、病毒复制.近来肝炎的生物靶向治疗有报道、反义核糖核酸可封闭病毒复制的关键编码基因、这种基因水平的靶向治疗可能给乙肝治疗带来新的希望.所以乙肝治疗还需注重对症支持疗法、中西药物综合治疗。

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