医生回答
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(一)治疗 ∵有明确外伤史及典型临床表现的破伤风患者一般均能及时诊断因而治疗是否适当为直接影响破伤风预后的关键在破伤风的治疗中彻底的伤口处理恰当地控制肌肉痉挛而防止喉痉挛以及有效地控制肺部感染最为重要 1.病原治疗(1)伤口处理：破伤风的伤口情况直接与患者的病情发展和预后有关因此伤口的处理十分重要伤口应认真检查彻底清除异物和坏死组织特别是表面已结痂甚至愈合的伤口常因深部异物及感染的存在临床的病情可不易控制或继续发展此时应果断重新切开探查和引流为充分引流伤口应敞开而不宜包扎最好用3%过氧化氢溶液浸泡或反复冲洗以消除厌氧环境伤口周围可用破伤风抗毒血清作环形浸润阻滞主要用于较深较大感染严重的伤口以中和不断产生的外毒素阻止其进一步与神经结合对感染破伤风的伤口处理不宜保守经伤口处理后仍有痉挛频繁发作和病情进展者应再次检查伤口有无埋藏的异物有局部压痛和疑有深部异物时应果断切开探查临床常因彻底引流后而病情得以迅速缓解对于严重的复杂伤口难于彻底引流如开放性骨折严重的子宫腔内感染在短期观察治疗下病情仍进展明显时更应及时进行外科手术切除病灶甚至截肢临床屡有单纯为保留肢体而死于重型破伤风的病例因此正确的伤口处理方案应根据短期对临床病情发展的观察和伤口情况眷与外科医师一道作出判定临床经验已充分肯定如能彻底清除引流病灶将明显加快破伤风病情的控制此外亦应注意临床伤口亦可与病情发展不一致的情况如未查出明显外伤或已经完全切除感染病变而临床仍表现重型破伤风经治疗病情无缓解的病例估计可能与个体对破伤风外毒素极度敏感有关则应加强对症状的控制(2)破伤风抗毒素(tetanusantitoxinTAT)的应用：破伤风毒素毒性较强如经处理减低毒性而保留其免疫原性即称为破伤风类毒素用以免疫马后获得马破伤风抗血清(TAT)亦可直接从破伤风免疫注射后的志愿者中采血制备为破伤风免疫球蛋白(人破伤风免疫球蛋白)主要作用为中和游离的破伤风毒素但对已与神经细胞结合的毒素无中和作用对伤口感染较重及症状明显的患者应争取发病后早期使用并根据伤口情况及病情进展决定是否需要重复应用或加局部应用以中和新产生的毒素剂量现多主张不必过大一般用2万～10万U静脉滴注或肌内注射用前应先作皮试以避免异种血清过敏反应如皮试阳性则进行脱敏注射法以抗血清1∶20稀释开始0.1ml皮下注射以后每次注射间隔20min抗血清稀释及注射方法依次为1∶10稀释0.1ml皮下注射;1∶1稀释0.1ml皮下注射;不稀释0.2ml肌内注射;不稀释0.5ml肌注;最后一次将余量全部注射共6次注射完毕近年推荐用破伤风免疫球蛋白(人破伤风免疫球蛋白HTIG)初步报道效果优于TAT在血中维持时间较长可避免异种血清反应常用量为3000U分次多部位肌内注射(3)抗生素治疗：破伤风梭菌不侵入血循环和其他器官组织其致病完全由细菌产生的外毒素引起如能彻底引流消除局部感染灶清除厌氧环境即能达到病原治疗的目的因此抗生素应用的目的仅限于杀灭伤口内的破伤风梭菌繁殖体和同时侵入的需氧化脓菌破伤风梭菌繁殖体对青霉素敏感常用剂量为给予青霉素160万～240万U/d分次肌内注射如患者对青霉素过敏或合并肺部感染和伤口感染严重则应换用或根据细菌培养药敏试验结果选用其他抗生素单用或联合应用 2.对症治疗(1)镇静剂和肌肉松弛剂：选择适当的镇静剂和肌肉松弛剂进行抗痉挛治疗能有效地减轻肌强直及阵发性挤挛这不仅减轻患者痛苦又能有效地预防喉痉挛和减轻肺部感染镇静剂常选用氯丙嗪及异丙嗪肌肉松弛剂则首选地西泮剂量应根据病情和患者对药物的反应而随时调整方法为定时肌内注射或持续静脉滴注以药物能均匀进入体内维持患者能安静入睡但呼之能应为最适浓度镇静不够无法有效控制阵发性痉挛镇静过度则不利患者排痰并可能抑制患者呼吸常用量为氯丙嗪25～50mg/次地西泮10～20mg/次每4～6h交替应用为减少患者刺激最好加入250ml葡萄糖注射液或葡萄糖盐水中持续静脉滴注观察中可根据患者痉挛发作情况调整剂量和输液速度10%水合氯醛灌肛具有快速有效安全等优点但维持时间较短适用于新生儿破伤风或需短时加强镇静患者如准备作气管切开术前等情况成人剂量为20～40ml/次新生儿病例为0.5ml/(kg·次)亦有文献报道应用硫酸镁作为一线药物静脉注射治疗破伤风能有效控制痉挛和自主神经功能紊乱重型破伤风发生频繁挤挛严重影响患者呼吸造成缺氧并极易导致脑水肿昏迷和严重肺部感染甚至呼吸衰竭可采用0.25%硫喷妥钠缓慢静脉推注但仅能暂时控制严重的频繁痉挛有条件最好采用筒箭毒碱(tubocurarine)10～30mg肌内注射或静脉滴注可达到全身骨骼肌暂时麻痹而控制痉挛此时因呼吸肌麻痹需同时用间歇正压人工呼吸以维持患者呼吸镇静剂及肌肉松弛剂随病情改善和稳定可逐渐减量维持多数病人的疗程约3～4周(2)气管切开术：控制阵发性挤挛的目的是预防喉痉挛发作引起窒息以及减轻吸入性肺部感染如患者病情重进展迅速则常需紧急气管切开以预防或处理喉痉挛对已有明显肺部感染发生患者气管切开能改善通气和利于引流吸痰对破伤风患者气管切开指征的掌握常是临床医师的难题放宽指征而过多的气管切开虽然基本解决喉痉挛窒息的问题但亦会带来很多复杂的术后护理问题和因此发生的严重后果指征掌握过严会增加患者突发喉痉挛引起窒息死亡的危险因此正确的决策有赖于医师的经验和对患者病情发展的认真观察和判断一旦气管切开后应加强护理包括经常翻身吸痰加强局部气管内湿化吸痰时动作要轻柔减少气管黏膜的机械损伤气管黏膜的出血及分泌物可形成结痂不仅严重影响气道通畅还可引起吸入性肺炎和肺不张为避免因饥饿发热引起肠蛔虫上行窜入气道诱发喉痉挛或直接爬入气管导管引起阻塞窒息对破伤风患者应常规尽早给予驱蛔治疗(3)支持和营养：破伤风患者因吞咽肌组痉挛常不能顺利进食加之持续性肌强直挤挛和交感神经兴奋造成大量能量消耗使患者迅速消瘦和发生营养不良因此除加强静脉补液外有条件时可给予静脉高营养补充脂肪乳剂注射液(脂肪乳)氨基酸和人血白蛋白(白蛋白)或在患者阵发性痉挛基本控制后尽早管喂饮食由于安放鼻饲管可刺激诱发喉痉挛对病情较重尚未作气管切开者宜暂缓安放即使痉挛已获控制亦应在充分镇静下由有经验的专科护士小心安放经鼻饲可给予高热量流质饮食以补充必须的营养部分患者在管喂饮食后常发生腹泻因此管喂的内容及数量应视患者的反应而调整(4)环境及护理：破伤风患者常因外部刺激而诱发痛苦的痉挛甚至喉痉挛窒息死亡因而病室环境应绝对安静避光各种诊治措施操作应轻柔尽量减少对患者的各种刺激最好能设专门病房由专职护士守护严密观察病情变化特别注意喉痉挛的发生以便及时处理同时作好镇静药物维持和调整定时翻身管喂饮食以及气管切开术后的护理工作(二)预后 破伤风如经早期确诊和恰当治疗一般预后较好仅在恢复期明显消瘦或全身肌肉发僵而活动不便一般需经2～3个月后逐渐恢复不留任何后遗症新生儿及老年患者重型破伤风患者病死率较高约10%～40%平均约20%病死率还与受伤的部位及处理是否及时恰当潜伏期及初痉期长短以及医生的经验有密切关系如在有经验的医师指导下进行监护治疗及时彻底地处理伤口可明显降低本病的病死率
