医生回答
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指导意见：结核性脑膜炎（Tubercolousmeningitis）是小儿结核病中最重要的一种类型一般多在原发结核感染后3个月一1年内发病多见于1~3岁的小儿.结核性脑膜炎从起病到死亡的病程约3~6周是小儿结核病死亡的最重要原因.在抗结核药物问世以前其死亡率几乎高达100%.我国自普遍推广接种卡介苗和大力开展结核病防治以来本病的发病率较过去明显下降预后有很大改善若早期诊断和早期合理治疗大多数病例可获痊愈.但如诊断不及时治疗不洽当其死亡率及后遗症的发生率仍然较高.因此早期诊断及合理治疗是改善本病预后的关键.BRBR病因病理病机BRBR（一）发病机理BRBR小儿结核性脑膜炎常为全身性血行播散性结核的一部分根据国内资料1180例结核性脑膜炎中诊断出粟粒型结核者占44.2%.152例结核性脑膜炎的病理解剖中发现有全身其它脏器结核病者143例（占94%）合并肺结核者142例（93.4%）其中以粟粒型肺结核占首位.BRBR原发结核病病变行成时病灶内的结核杆菌可经血行而停留在脑膜脑实质脊髓内形成隐匿的结核病灶包括结核节结结核瘤.当上述病灶一旦破溃.结核菌直接进入蛛网膜下腔造成结核性炎症.此外脑附近组织如中耳乳突颈椎颅骨等结核病灶亦可直接蔓延侵犯脑膜但较为少见.BRBR结核性脑膜炎的发生与患原发结核时机体贴的高度过敏性有关.从发病原理来看结核性脑膜炎系继发性结核病因此应重视查找原发病灶.但也有少数病例原发病灶已愈或找不到对这类病例更应提高警惕以免误诊.BRBR（2）病理改变BRBR1.脑膜脑膜弥漫性充血脑回普遍变平尤以脑底部病变最为明显故又有脑底脑膜炎之称.延髓桥脑脚间池视神经交叉及大脑外侧裂等处的蛛网膜下腔内积有大量灰白色或灰绿色的浓稠胶性渗出物.浓稠的渗出物及脑水肿可包围挤压脑神经引起脑神经损害.有时炎症可蔓延到脊髓及神经根.BRBR2.脑血管早期主要表现为急性动脉内膜炎.病程越长则脑血管增生性病变越明显可见闭塞性动脉内膜炎有炎性渗出内皮细胞增生使管腔狭窄终致脑实质软化或出血.北京儿童医院152例结核性脑膜炎病理检查发现脑血管病变者占61.2%.BRBR3.脑实质炎性病变从脑膜蔓延到脑实质或脑实质原来就有结核病变可致结核性脑膜脑炎少数病例在脑实质内有结核瘤.152例结核性脑膜炎病理检查有结核性脑膜脑炎者占75%有单发或多发结核瘤者占16.4%.BRBR4.脑积水结核性脑膜炎常常发生急性脑积水脑水肿.初期由于脉络膜充血及室管膜炎而致脑脊液生成增加；
后期由于脑膜炎症粘连使脑蛛网膜粒及其它表浅部的血管间隙神经根周围间隙脑脊液回吸收功能障碍这两种情况可致交通性脑积水.浓稠炎性渗出物积聚于小脑延膜池或堵塞大脑导水管有第4脑室诸孔可致阻塞性脑积水.脑室内积液过多或使脑室扩大脑实质受挤压而萎缩变薄上述病理资料证实.有脑室扩张者占64.4%且脑积水发生甚早有4例在病程1周即已发生明显脑积水.BRBR（三）结核性脑膜炎的病理分型BRBR根据病理改变结核性脑膜炎可以人灵4型:BRBR1.浆液型其特点是浆液渗出物只限于颅底脑膜刺激征及脑神经障碍不明显脑脊液改变轻微.此型属早期病例.BRBR2.脑底脑膜炎型炎性病变主要位于脑底.但浆液纤维蛋白性渗出物可较弥漫.其临床特点是明显的脑膜刺激征及颅神经障碍有不同程度的脑压增高及脑积水症状.但无脑实质局灶性症状脑脊液呈典型的结核性脑膜炎改变.此型临床上最为常见.BRBR3.脑膜脑炎型炎症病变从脑膜蔓延到脑实质.可见脑实质炎性充血多数可见点状出血少数呈弥漫性或大片状出血有闭寒性脉管炎时可见脑软化及坏死.部分病例可见单发或多发结核瘤.可引起局灶性症状.除脑膜刺激征颅神经受损及脑实质损害症状不相平行.本型以3岁以下小儿多见远较前两型严重病程长迁延反复预后恶劣常留有严重后遗症.BRBR4.结核性脊髓软硬脑膜炎型（脊髓型）炎性病变蔓延到脊髓膜及脊髓除脑和脑膜症状外.有脊髓及其神经根的损害症状.此型多见于年长儿病程长恢复慢如未合并脑积水死亡率不高.但常遗留截瘫等后遗症.BRBR临床表现BRBR结核性脑膜炎起病常较缓慢但也有骤起者.BRBR（一）典型结脑的临床表现可分为三期:BRBR1.前驱期（早期）约1~2周一般起病缓慢在原有结核病基础上出现性情改变如烦躁易怒好哭或精神倦怠呆滞嗜睡或睡眼不宁两眼凝视食欲不振消瘦并有低热便秘或不明原因的反复呕吐.年长儿可自诉头痛初可为间歇性后持续性头痛.婴幼儿表现为皱眉以手击头啼哭等.BRBR2.脑膜刺激期（中期）约1~2周主要为脑膜为及颅内压增高表现.低热头痛加剧可呈持续性.呕吐频繁常呈喷射状可有感觉过敏逐淅出现嗜睡意识障碍.典型脑膜刺激征多见于年长儿婴儿主要表现为前囟饱满或膨隆腹壁反射消失腱反射亢进.若病情继续发展则进入昏迷状态可有惊厥发作.此期常出现颅神经受累病状最常见为面神经动眼神经及外展神经的瘫痪多为单侧受累表现为鼻唇沟消失眼睑下垂眼外斜复视及瞳孔散大眼底检查可见视神经炎视乳突水肿脉络膜可偶见结核节结.BRBR3.晚期（昏迷期）约1~2周意误障碍加重反复惊厥神志进入半昏迷昏迷状态瞳孔散大对光反射消失呼吸节律不整甚至出现潮式呼吸或呼吸暂停.常有代谢性酸中毒脑性失铁钠综合征低钾积压症等水电解质代谢紊乱.最后体温可升至40℃以上终因呼吸循环衰竭而死亡。
