促甲状腺素只有0.005

1.甲状腺功能亢进症的分类(1)甲状腺性甲亢：甲状腺自身功能亢进激素的合成分泌增多　①弥漫性甲状腺肿伴甲亢：又称毒性弥漫性甲状腺肿突眼性甲状腺肿Grayes病Basedow病等此型在甲亢中最常见约占90%主要因自身免疫机制所致患者体内常可检出甲状腺刺激激素(TSH)受体抗体(TRAb)临床上常有高代谢征群突眼症甲状腺弥漫性肿大等典型症状　②多结节性甲状腺肿伴甲亢：又称毒性多结节性甲状腺肿Plummer病此型病因不明常见于患甲状腺结节已多年的病人中老年多见起病缓慢症状轻微突眼少见甲状腺核素显像可见甲状腺吸收131I呈轻度弥漫性增高但有散在的结节性浓集TSH或外源性甲状腺激素不能改变其吸碘功能　③自主性高功能性甲状腺腺瘤或结节：此型病因不明绝大多数患者呈单发性腺瘤偶尔也可呈多发性结节多见于中年女性起病缓慢症状轻微无突眼以T3型甲亢较多甲状腺核素显像可见甲状腺呈单发性热结节(结节处131I浓集)偶尔也可呈多发性热结节而其余腺组织吸碘功能降低或消失;这种结节不接受TSH调节故称自主性高功能性者　④新生儿甲亢：患甲亢的孕妇所分娩的婴儿可罹患甲亢其发生率与母亲体内的TRAb浓度密切相关因为TRAb可经胎盘使胎儿发生甲亢但患儿的甲亢在出生后1～3个月常可自行缓解极少数患儿的母亲并无甲亢史这可能与患儿自身的免疫失常有关　⑤碘源性甲亢(简称碘甲亢：由于长期过量摄碘所致多见于地方性甲状腺肿地区偶见于非地方性多结节性甲状腺肿地区长期服用含碘药物如胺碘酮(乙胺碘呋酮)也是此病常见的原因此病患者的甲状腺可能原来已有缺陷过量摄碘只是诱因临床上甲亢症状轻微突眼少见甲状腺常见结节(见其他类型的甲亢.碘源性甲亢　⑥原发性甲状腺癌引起甲亢：某些原发性甲状腺癌能分泌大量甲状腺素从而导致甲亢(2)继发性甲亢：各种原因导致血中TSH浓度增加进而引起甲亢　①垂体性甲亢：由于垂体瘤分泌大量TSH所致极其罕见不少患者同时有高泌乳素血症或肢端肥大症　②异位TSH分泌综合征：极罕见偶见于患绒毛膜上皮癌(简称绒癌)或葡萄胎的女性或患睾丸绒毛癌的男性;有时支气管癌消化道癌症也可引起因为上述癌组织均能分泌TSH样物质因而导致甲亢(3)异源性甲亢：机体其他部位有分泌甲状腺激素的组织而甲状腺本身无蹭　①卵巢甲状腺肿所致甲亢：某些卵巢畸胎瘤以甲状腺组织为主或全部由甲状腺组织构成时称为卵巢甲状腺肿当卵巢甲状腺肿分泌过多激素时可引起甲亢但极少见严格地说此病应称为异位甲状腺激素分泌过多症　②甲状腺转移性肿瘤引起的甲亢(4)药物诱导的甲亢　①甲状腺素(人为性：由于服用过多甲状腺激素所致但甲状腺本身功能无异场　②碘甲亢：见于长期服用含碘药物如胺碘酮(乙胺碘呋酮)的患者(5)甲状腺炎伴甲亢：在亚急性甲状腺炎初期慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本甲状腺炎)放射性碘治疗后等情况下因甲状腺滤泡被破坏甲状腺激素溢出至血循环中可引起甲亢症状但腺体功能不高甚至可低于正常有时也可在桥本甲状腺炎的同时伴发Graves病称桥本甲亢(Hashimotostoxiccosis)但这种甲亢大多属暂时性的后期可转化为甲状腺功能减退严格说来上述情况不能归类于甲亢症但通常因有一过性甲亢症状而归入本症　上述各类甲亢中以Graves病最为常见(一)治疗　甲亢治疗的主要目的在于降低血中甲状腺激素的浓度重新建立机体正常的代谢状态目前控制甲亢征群的基本方法有3种：①抗甲状腺药物及辅助药物的治疗;②放射性碘(131Ⅰ)治疗;③手术治疗三者各有利弊选择治疗方案前必须慎重考虑患者的年龄性别病情合并症等多种因素　1.抗甲状腺药物(ATD)的治疗ATD治疗目前在国内应用最广它的优点在于剂量调整比较方便价格低廉无需特殊设备治疗后持续性甲减的发生率低;缺点是疗程较长停药后复发率高有时可产生较严重的药物副反应(1)药物种类：抗甲状腺药物主要为硫脲类衍生物;它又分为硫氧嘧啶类和咪唑类两种前者有甲硫氧嘧啶(MTU)和丙硫氧嘧啶(PTU);后者有甲巯咪唑即他巴唑和卡比马唑即甲亢平目前国内使用最多的是丙硫氧嘧啶(PTU)和甲巯咪唑(他巴唑(2)药理作用机制：此类药物的作用机制还未完全阐明目前认为主要是通过抑制甲状腺过氧化物酶的活性起到阻止甲状腺激素合成的作用大致通过以下环节发挥作用　①抑制甲状腺内碘与酪氨酸的结合即抑制一碘酪氨酸和二碘酪氨酸的形成　②阻止碘化酪氨酸耦联成T3或T4　③丙硫氧嘧啶(PTU)还能阻止外周组织中的T4向T3转化这一作用与剂量成正相关性当剂量大于600mg/d时比较明显　④此组药物还可轻度抑制免疫球蛋白的生成从而使甲状腺中的淋巴细胞减少血循环中的TRAb下降(3)体内过程和作用：硫脲类药物口服后吸收迅速20～30min即开始出现于血中2h内浓度达高峰;可分布于全身各组织但以甲状腺中的浓度最高此药能通过胎盘妊娠时慎用;乳汁中的浓度也高故哺乳期禁用;主要在肝脏代谢约60%被破坏部分结合葡萄糖醛酸后排出;代谢较快作用时间不长丙硫氧嘧啶(PTU)在体内的半衰期仅为90s甲巯咪唑(他巴唑)为6h但血浆中的药物浓度与其作用的持续时间关系并不密切因为硫脲类药物是在甲状腺内逐渐累积后发生效应的　由于硫脲类药物只能抑制甲状腺激素的合成而不抑制其释放故用药后只有等甲状腺内原已合成的激素逐渐释放代谢以后才能发挥效能所以通常在用药后2～3周症状才开始好转碘剂能增加甲状腺内激素的储量故治疗早期用碘剂会延迟硫脲类药物起效的时间使用硫脲类后由于甲状腺激素减少血中TSH的浓度会增高因此有时会加重甲状腺肿大和突眼症如硫脲类过量可能引起甲减症状(4)适应证：①青少年及儿童患者;②轻中度甲亢;③妊娠妇女;④甲状腺次全切除术后复发又不适用于放射性131I治疗者;⑤甲亢伴严重突眼者可先用小剂量治疗;⑥做手术前或放射性131I治疗前的准备;⑦因伴严重器质性疾病如严重心脏病出血性疾病而不能手术者(5)剂量与疗程：硫脲类治疗的总疗程至少为2年大致可分为3个阶段　①初治阶段：初治剂量需根据病情而定对于症状严重或甲状腺肿大明显者剂量应偏大;症状较轻TGAb和TMAb的滴度极高突眼明显及合并妊娠者剂量应偏小一般而言对不同程度的患者甲巯咪唑(thiamazoletapazole他巴唑)20～60mg/d;PTU200～600mg/d较为适宜均分3～4次服用　初治阶段一般为1～3个月症状常于2～3周开始缓解如果服药3个月症状仍无改善时应考虑加大剂量并检查有无干扰因素例如服药不规则以及服用碘剂感染等应激情况　多数患者经3个月治疗后多食多汗烦躁等症状明显改善体重渐增但能否进入减量阶段仍需根据具体情况而定下列条件可供参考;上述症状明显改善甲状腺开始缩斜部及心前区杂音减弱;FT4TT4及T3均降至临界范围;在停用β受体阻滞剂的情况下静卧时心率稳定在80次/s左右　②减量阶段：符合上述条件进入减量阶段后可将药物剂量减少1/3减量后观察2～4周若病情稳定则再递减1/3并密切观察减量不能过急当症状出现反跳时应适当回增剂量并稳定2～4周…1～3个月的减量后若病情仍保持稳定便开始进入维持量阶段下列条件可供参考;甲亢的症状体征基本恢复正常并稳定至少2周;FT4TT4及T3均在正常范围;超敏TSH上升至正常范围;在停用β受体阻滞剂的情况下日常生活时心率能稳定在85次/s以下　③维持阶段：维持剂量的大小需根据个体情况而定每个病人均可探索一个适合自己的剂量患者可按照减量阶段的方法递减用药剂量当减至某一剂量不能再减时(否则就出现症状反跳)即为该患者的维持剂量实践证明多数患者的维持量为甲巯咪唑(他巴唑)2.5～10mg/dPTU25～100mg/d维持阶段至少1年　④停药：一般用药2年后才考虑停药停药时须符合下列条件;各种症状体征消失病情稳定至少达1年;FT4TT4T3超敏TSH等指标皆完全恢复正常至少达1年;至少连续两次TRAb检测为阴性两次的间隔期为3～6个月;平时所需的维持剂量甲巯咪唑(他巴唑

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