医生回答
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头痛是临床上常见的症状之一，原因繁多，其中有些是严重的致命疾患，但病因诊断常引起困难.兹着重介绍头痛的诊断问题，包括对诊断必需的基本知识和思考方法；其次再对治疗原则和常见头痛的治疗作些介绍.病证名.凡整个头部以及头的前，后，偏侧部疼痛，总称疼痛.凡外感六淫，内伤脏腑，导致阳气阻塞，浊邪上锯，肝阳上亢，精髓气血亏损，经络运行失常者，均能发生头痛.按病因分，头痛有外感，内伤之别.外感头痛，有感冒风寒，风热，风湿，伤暑，火邪致痛及伤寒头痛等.内伤头痛，有气虚，血虚，阳虚，阴虚，肝阳，伤食，瘀血致痛等.从经络分，有三阳头痛（太阳头痛，阳明头痛，少阳头痛），三阴头痛（太阴头痛，少阴头痛，厥阴头痛）等.按病情轻重，病程长短，发作规律及疼痛部位分，有真头痛，头风，偏头痛，雷头痛，脑风，巅顶痛，久头痛等.详见各条.头痛的诊断问题解决头痛诊断的关键在于：①对头痛的发病机理有所了解；②对常见的头痛原因及其症状特点有一个系统的概括的认识；③重视并掌握一套问诊技巧；④有目的，有重点的进行检查.发病机理头痛是因头颈部痛觉末梢感受器受到刺激产生异常的神经冲动传达到脑部所致.颅外组织除颅骨本身外，自骨膜直至五官，口腔均对疼痛敏感；颅内组织只有静脉窦及其回流静脉，颅底硬脑以及脑底动脉对疼痛敏感，脑部其余组织均对痛觉不敏感.颅内痛觉经第Ⅴ，Ⅳ，Ⅹ对脑神经和第2～3对颈神经传导，颅外痛觉除上述神经外，尚可经交感神经传导.产生头痛的主要机理有：①颅内外动脉的扩张（血管性头痛）；②颅内痛觉敏感组织被牵引或移位（牵引性头痛）；③颅内外感觉敏感组织发生炎症（例如脑膜刺激性头痛）；④颅外肌肉的收缩（紧张性或肌收缩性头痛）；⑤传导痛觉的颅神经和颈神经直接受损或发生炎症（神经炎性头痛）；⑥五官蹭疼痛的扩散（牵涉性头痛）等.在发生上述头痛过程中有致痛的神经介质参与，如P物质，神经激肽A，5羟色胺（5-HT），降钙素基因相关肽（CGRP），血管活性肠肽（VIP）和前列腺素（PGE）等.此外，精神因素也可引起头痛，可能与疼痛耐受阈值的降低有关.与任何疼痛一样，疼痛的严重程度也因人而异，同一病人的头痛也可因当时的身体和精神状况不同而有所不同.此外，一些疾病中的头痛，其产生机理也常非单一因素引起.如：高血压性头痛既有与血压直接有关的血管性头痛，也有与情绪紧张有关的肌收缩性头痛，而血压恢复正常后，后者并能得到缓解.了解这些对头痛的防治有重要意义.常见病因的症状特点为了便于临床系统的思考，可将常见头痛的原因归纳为下列四类：一，颅内蹭引起的头痛疼痛多较剧烈，多为深部的胀痛，炸裂样痛，常不同程度地伴有呕吐，神经系统损害体征，抽搐，意识障碍，精神异常以至生命体征的改变.（一）脑膜脑炎：属脑膜刺激性头痛，颈项部也多疼痛，有脑膜刺激征.起病多较急骤，并有发热和脑脊液的阳性所见.（二）脑血管病：
1.出血性脑血管病：脑出血多有剧烈头痛，但不以头痛就诊.以头痛为主诉者为蛛网膜下腔出血，常因无偏瘫等神经系统局限体征，而被漏诊.本病多在用力或情绪激动后突发剧烈头痛，呕吐，也具有脑膜刺激性头痛特点.病因多为先天性动脉瘤，动静脉畸形和脑动脉硬化.血性陈旧出血性脑脊液可以确诊.
2.缺血性脑血管病：脑血栓一般甚少头痛，但椎一基底动脉短暂缺血发作性头痛并不少见，以下诸占可作为诊断依据：①头痛可因头位转动或直立位时诱发.②头痛前后或同时多伴有其他脑干短暂性缺血症状，以眩晕最多见，其他可有闪辉暗点，黑朦，复视，口面麻木，耳内疼痛，视物变形等.③可有轻微的脑干损害体征，如眼球震颤（患者头后仰转颈，使一侧椎动脉受压后更易出现），一侧角膜反射或（和）咽反射的迟钝或消失，平衡障碍或阳性病理反射等.④有明确病因，如脑动脉硬化，糖尿病，冠心病以及颈椎的增生，外伤或畸形等.⑤脑血流图（头后仰转颈后波幅下降达30%以上），颅外段椎动脉多普勒超声检查（管径狭窄或/和血流量降低），眼震电图（转颈后出现眼震）等实验室检查阳性.缺血性脑血管病产生头痛的机制，可能因颅内供血不足，颅外血管代偿性扩张所致，因此，也具有血管性头痛特点.
3.脑动脉硬化：系因脑部缺氧引起.头痛多伴神经衰弱表现，有高血压者则有高血压头痛特点，并有轻微神经系统损害体征，眼底和心脏等有动脉硬化征象和血脂增高等.
4.高血压脑病：高血压患者如血压骤升而致脑部小动脉痉挛发生急性脑水肿时，可因急性颅内压增高而产生剧烈头痛，眼底可见视网膜动脉痉挛，出血，渗出等.多见于尿毒症和子痫等.（三）颅内肿物及颅内压增高：包括脑瘤，脑脓肿，颅内血肿，囊肿（蛛网膜炎），脑寄生虫等.一方面，肿物本身对颅内疼痛敏感组织的压迫，推移，可引起局部及邻近部位的头痛（牵引性头痛），如垂体瘤可产生双颞或眼球后胀痛，头痛呈进行性加重，并有神经系统局限体征；另一方面，80%的肿物患者有颅内压增高，全头部呈现胀痛，炸裂痛，缓慢发生者早期仅在晨起后发生（因平卧一夜后脑静脉郁血，颅内压更加增高），以后逐渐为持续性痛，在咳嗽，用力后因颅压突增，头痛加重，并有呕吐，视乳头水肿，视网膜出血，精神症状，癫痫等.详见第五节.（四）低颅压综合征：多发生于腰椎穿刺，颅脑损伤，手术或脑膜脑炎等之后以及严重脱水等情况下，侧卧位腰穿脑脊液压力在0.59-0.78kPa（70-80mm水柱）以下，或完全不能流出.起坐后突发剧烈头痛，常伴恶心，呕吐，系因此时颅内压进一步下降，颅内疼痛敏感组织失去了脑脊液的托持而受到牵拉所致，故也属于牵引性头痛.平卧后头痛即迅速缓解.偶或有徐脉和血压升高.（五）癫痫性头痛：多见于青少年及儿童，头痛呈剧烈搏动性痛或炸裂痛，发作和终止均较突然，为时数秒至数十分钟，偶可长达一天，发作频率不等.可伴有恶心，呕吐，眩晕，流涕，流泪，腹痛，意识障碍或恐怖不安等.脑电图检查特别在发作进常有癫痫波形，也可有其他类型的癫痫发作史，癫痫家族史和有关的病因史，服用抗癫痫药物可控制发作.可能系各种疾病导致间脑部位异常放电所致.（六）颅脑损伤后头痛：颅脑损伤早期头痛与软组织损伤，脑水肿，颅内出血，血肿，感染等有关.后期的头痛相当多见，大多为衰弱表现，称为外伤性神经症或脑外伤后综合症.但很大一部分患者或并发或单独尚有其他头痛表现，机制也十分复杂.常见的有血管性头痛（包括各种类型的偏头痛类血管性头痛），肌收缩头痛，颅表神经痛以及头皮疤痕引起的头痛等.系与局部血管，血管运动中枢，头皮，颈肌，颈神经根或头颈部各个神经分枝受损有关，有的则和并发的颈椎损伤所致的椎动脉短暂缺血等因素有关.少数头痛为外伤晚期并发症引起，如颅内血肿，外伤性脑蛛网膜炎，低颅压综合征，自发性气脑，癫痫性头痛以及晚发性脑脓肿，脑膜炎等.故应详细询问病史并作有关检查，明确头痛的性质和类型，不宜不加分析笼统地诊断为脑外伤后遗症。
