椎底动脉供血不足

椎-基底动脉供血不足是由于脑动脉粥样硬化、颈椎病等原因所导致的稚-基底动脉系统供血障碍从而出现其供血区包括内耳、脑干（中脑、桥脑、延髓）、小脑、间脑、枕叶、颞叶等各组织的一过性局灶性神经功能障碍如眩晕、视觉障碍、头痛、运动障碍、感觉障碍、内脏性障碍等相应的症状和体征椎-基底动脉供血不足大多发生于中年以上青壮年也可罹患其临床病征多种多样相当复杂其发作无明显规律（但颈椎病所致者与头颈转动有密切关系）本病多突然发病每次发作多持续数分钟多不超过24小时后遗不适可持续数天椎-基底动脉供血不足主要属于中医学的眩晕范畴病因病机一、中医中医学认为眩晕的病住在脑与肝、脾、肾三脏有关前人指出如诸风掉眩皆属于肝、无风不作癣无火不作癣无痰不作癣无虚不作癣髓海不足、上气不足等而至眩晕的学说眩晕的发病与体质、环境、饮食、劳倦等因素有关以气、血、阴阳虚为本以风、火、痰、瘀为标发作期以实证表现为主缓解期以虚证表现居多但标实皆出于本虚临床上呈现虚多实少虚实错杂之象肝肾阴虚脾肾阳虚是眩晕之病根肝肾阴精亏虚或素体阳盛水不涵木肝阳上亢风火升动脑窍受扰；

脾胃为后天之本气血生化之源运化失司气血虚弱清阳之气不能上荣；脾主运化若脾虚运化失职则痰浊内生；肾虚不能化气行水水泛为痰痰阻经络清阳不升浊阴不降脑窍失利；

此外肾藏精生髓充脑脑为髓海精足则髓充肾精亏虚则髓海失养；更因精血髓相互资生一荣俱荣一损俱损而致精髓不足脑海失养发为眩晕久病致瘀或气虚血停成瘀阻滞经络气血不能上荣清窍失养亦发眩晕年四十而阴气自半脏腑功能衰退故而眩晕大多发生于中年以上可反复发作部分患者阴虚阳亢阳化风动血随气逆夹痰夹火横窜经络蒙蔽清房可进展为眩仆、中风二、西医椎-基底动脉供血不足的原因和发病机制可有以下几方面：①动脉粥样硬化动脉管腔变窄动脉管壁的微小血栓脱落堵塞远端的动脉栓塞内听动脉即形成迷路卒中亦可形成小脑后下动脉栓塞从而形成相关表现②椎动脉受机械性压迫发生狭窄或闭塞或颈交感神经受刺激引起椎动脉痉挛引起椎动脉受压或痉挛的原因最常见的是颈椎病由此产生的眩晕称颈性眩晕由于骨刺及退行性关节炎、椎间盘蹭使椎动脉易受压迫当转颈时一侧之椎动脉更易受压若椎动脉本身已有粥样硬化一侧椎动脉受压迫后对侧椎动脉无法代偿则出现症状症状常与头颈转动有密切关系；

较少见的原因是颈肌蹭颈部疤痕形成或锁骨上窝的蹭如椎动脉可被夹于前、中斜角肌之间颅基底的蹭也可导致椎动脉受压或痉挛③基底动脉的舒缩功能发生障碍如基底动脉型偏头痛（BasilarArteryMigraine）④椎-基底动脉的畸形或发育异常⑤臂-基底动脉供血不足综合征（又称锁骨下动脉偷漏综合征）一侧锁骨下动脉的第一部分（靠近椎动脉起源处）由于动脉硬化、感染、先天异尝外伤等原因而发生狭窄或闭塞当该侧上肢用力时或活动时健侧椎动脉的血液可倒流入患侧的椎动脉再流入患侧锁骨下动脉的远侧端以供应患侧上肢的需要但供血量仍不足此时可产生椎-基底动脉供血不足的各种临床症状和体征⑥动脉内膜炎、多发性大动脉炎、颈动脉炎、结缔组织病、梅毒、贫血、真性红细胞增多症、外伤等诱发因素多为一时性血压降低、心脏输出量减少颈部过度伸屈或侧转、过度疲劳等本病不少病例并非由于单一的原因所致而是由于多种因素（如在动脉粥样硬化的基础上兼有增殖性脊椎炎的压迫或刺激再加上诱发因素等）的参与而发病临床表现主要表现是内耳、脑干（中脑、桥脑、延髓）、小脑、间脑、枕叶、颞叶等各组织的功能缺损临床表现大致可分为下列各项：一、症状1．眩晕是最常见的症状据统计约45．5％～81．6％病例有之眩晕的性质可为旋转性、浮动性、摇摆性或下肢发软、站立不稳、地面移动或倾斜等感觉这些表现可单发或先后出现不少病人可有上述几种感觉综合的体验部分病人则仅有头晕眼花的感觉如病人转换体位（转头、起座、翻身等）头颈过度伸屈或侧转时更易诱发眩晕或使之增剧；

情绪因素、劳累、乘车、走路等也可以诱发有些患者诱因不明有时眩晕成为本病早期的惟一症状但在疾病发展过程中常夹杂其他症状与体征部分眩晕病人伴有单侧或双侧耳鸣耳蜗症状的出现提示基底动脉的分支内听动脉供血不足此时每易误诊为梅尼埃病尤其当病人伴发眼球震颤而其他神经系统病征不明显时2．视觉障碍较常见病人突然弱视或失明持续数分钟渐恢复这是由于双侧（有时为单侧）大脑后动脉缺血所致复视也不少见由于脑干内第3、4、6颅神经核缺血或内侧纵束缺血引起此外还可有闪光、暗点、视野缺损甚至幻视等3．头痛大约1／3或1／2病例有头痛这是由于椎-基底动脉供血不足时侧支循环血管扩张所致头痛主要位于枕部或顶枕部或局限于颈部也可放射至两颞侧的深部其性质多为跳痛、胀痛头痛常伴有恶心、呕吐、出汗等植物神经功能紊乱症状较易误诊为偏头痛尤其是同时出现眼症状时4．运动障碍又可分为①延髓麻痹征：如讲话含糊不清、吞咽困难、喝水反呛、软腭麻痹等②面神经瘫：多表现为面神经的核下性轻瘫核上性瘫痪较少见③肢体瘫痪：可发生单瘫、偏瘫或四肢瘫其程度多为轻瘫完全瘫痪少见有时病人并无主诉肢体不适而检查也可发现肢体有轻度锥体束征④平衡障碍及共济失凋：表现为躯体位置及步态的平衡失调倾跌、Romberg氏征阳性等乃由于小脑或与小脑有联系的结构发生功能障碍所致有时平衡障碍也可因眩晕引起不少病人有眼球震颤5．感觉障碍如面部感觉异常有针刺感或麻木感口周或舌部发麻感；

单肢、双肢或四肢可有麻木或感觉减退疼痛则少见少数病人可出现幻嗅或幻听6．内脏性障碍恶心、呕吐、上腹部不适、出汗以及血管舒缩功能紊乱、呼吸节律失调等7．意识障碍可表现晕厥乃至昏迷发作性意识障碍仍可见于头颈部转动时8．精神症状主要是记忆障碍及定向障碍9．倾倒发作（attack）是本病较少见的一种特殊症状发作前病人并无预兆常在站立或行走时发生头颈转动或过度伸屈时更易发生病人因下肢肌张力突然消失而倒地意识清楚视力、听力、讲话均正常能立即站起并继续活动这是由于椎动脉硬化以致椎动脉血流量减少及（或）病人有颈椎增殖或骨刺形成当颈部突然转动使椎动脉受压椎动脉缺血而发生此种症状10．其他少数病人可发生抽搐部分病人的枕部、颈椎或椎旁软组织有压痛不少病人由于颈椎骨质增殖刺激或压迫颈神经根引起一侧（少数是双侧）颈、肩、上肢沿神经根分布区的感觉异常或刺痛在头颈过度伸屈时较为明显本病临床上表现两种类型：（1）一过性缺血发作发作持续时间短暂往往不超过10～15分钟最长不超过24小时逐渐减轻或消失某些病人发作后残留轻微病征间歇期从数月至数年（2）间歇性或复发性脑缺血发作发作持续时间也较短但可在数天或一、二周复发较易发展为完全性卒中椎-基底动脉供血不足和血栓形成的区别是前者发作持续时间短、症状轻、可自然痊愈、无明显后遗症后者则否但两者有时并无截然界限均可导致脑软化二、体征神经系统阳性体征轻微可有：1．眼球震颤多呈水平性少数为垂直性若未发现自发性眼震可作位置性眼震检查（须在患者情况许可时）有时可发现中枢型位置性限震2．轻度锥体束征如肌力减弱、腱反射活跃或亢进、腹壁反射不对称3．Romberg征阳性指鼻试验欠准4．面部或肢体感觉减退三、常见并发症该病相当多的最后导致推-基底动脉系统供血的脑组织有软化灶形成偏瘫、交叉瘫、甚至四肢瘫实验室和其他辅助检查一、颈椎X线摄片大部分病人的颈椎X线平片（正、侧、斜、后伸位）可见各种改变最常见是颈椎关节增殖、椎体前后缘变尖、骨刺形成、椎间盘变性、颈椎的生理性前凸改变等二、脑电图检查部分病例的脑电图显示颞叶有异常表现；

脑电图检查时压迫双侧颈总动脉可出现普遍性慢波此时病人可有意识模糊或晕厥作此检查应注意适应证、禁忌证和操作方法三、椎动脉造影椎动脉及基底动脉可有狭窄、闭塞、扭曲、变形、移位、先天异常等改变四、还可根据需要作电测听、重震试验、前庭功能试验、视野、颅底摄片等五、其他检查如TCD、MRA、MRI、SPECT、眼震电图（ENG）、BAEP等也已逐步用于其临床辅助诊断诊断要点一、在同一病人身上出现一个以上的上述临床表现；

二、症状的特点是发作性、可逆性有复发倾向每次发作的症状有时不尽相同；发作时神经系统检查多有阳性征但也可正常；三、发病大多在中年以上若病人同时患有动脉粥样硬化或颈椎病时则进一步支持本病的诊断；

四、椎动脉造影发现异常改变时对本病的诊断帮助较大但造影所见正常也不能除外；五、病人作脑电图检查的同时进行压迫颈总动脉试验出现上述改变者也较有力支持本病的诊断鉴别诊断一、梅尼埃病以发作性眩晕、耳鸣、耳聋为主症发病年龄也多在青中年病理改变在内耳不致产生椎-基底动脉供血区域的神经系统症状和体征；

耳鸣呈持续性耳聋为感音性有波动性但总趋势为进行性加重二、神经官能症有头痛、头晕、失眠、记忆力减退等一系列大脑皮质功能减弱的症状主诉虽然不少但细致的检查并无明显的神经系统阳性体征发病的特点也非发作性和一过性其症状的波动常与情绪变化有较密切关系三、其他疾病如迷路炎、链霉素中毒、前庭神经元炎等虽以眩晕为主症但各具特征迷路炎是急性或慢性中耳炎的常见并发症大多有中耳蹭引起临床上中耳炎病人出现阵发性眩晕伴以恶心、呕吐全身症状较明显常见鼓膜穿孔；

链霉素中毒借助明确的用药史及表现可以诊断；前庭神经元炎病人于起病前有发热或上呼吸道感染发病急症状突出检查发现自发性眼球震颤神经系统其他检查无异常治疗眩晕临床表现较为复杂因以病因不同症状表现不一且急性发作期和缓解阶段的主要表现和病机也不同临床上需详察辨明随证施药发作期重症宜以驱邪治标救急为主缓解期宜用扶正固本之原则急性发作期结合患者情况应用西药对症处理一、辨证治疗眩晕发作期轻症及缓解期宜治本为主或标本兼治治疗原则主要是虚补实泻调整阴阳虚者以精气虚居多精虚者宜填精生髓滋补肾阴；

气血虚者宜益气养血调补脾肾实证以风、痰、火、瘀为常见肝阳上亢化火生风者则宜清镇潜降；痰浊上扰者宜燥湿祛痰；肝火偏盛者则当清肝泻火本病发生多以阴虚阳亢者居多治疗当清火滋阴潜阳1．风阳上扰主证：眩晕耳鸣头痛且胀遇劳、恼怒加重肢麻震颤失眠多梦腰膝酸软或颜面潮红舌红苔黄脉弦细数治法：平肝潜阳滋养肝肾方药：天麻钩藤饮天麻12g钩藤12g生石决明（先煎）24g栀子12g黄芩12g川牛膝15g杜仲12g益母草30g桑寄生12g夜交藤20g朱茯神10g每日1剂水煎服方解：方中天麻熄风潜阳止头痛、眩晕钩藤清热熄风降火两药并用平肝潜阳；

石决明清肝镇肝潜阳；黄芩、栀子清肝泻火；牛膝、杜仲、桑寄生补益肝肾；茯神、夜交藤养血安神；益母草清热活血全方共奏平肝潜阳滋补肝肾之功加减：若见阴虚较甚舌红少苔脉弦细数较为明显者可选加生地15g、麦冬15g、玄参15g、何首乌30g、生白芍15g等滋补肝肾之阴着肝火亢盛眩晕、头痛较甚耳鸣、耳聋暴作目赤口苦舌红苔黄燥脉弦数可选加龙胆草12g、丹皮12g、菊花15g、夏枯草15g等清肝泻火便秘者可选加大黄12g、芒硝12g或当归龙荟丸以通腑泄热眩晕剧烈呕恶手足麻木或震颤者有阳动化风风痰上扰之势加珍珠母20g、生龙骨30g、生牡蛎30g、羚羊角20g、天竹黄12g、海藻18g等镇肝熄风涤痰2．肝火上炎主证：头晕且痛目赤口苦胸胁胀痛烦躁易怒寐少多梦舌红苔黄腻脉弦数治法：清肝泻火清利湿热方药：龙胆泻肝汤龙胆草12g栀子12g黄芩15g柴胡10g本通6g泽泻15g车前子15g生地15g当归6g甘草7g每日1剂水煎服方解：龙胆草、栀子、黄芩清肝泻火；

柴胡、甘草疏肝清热调中；木通、泽泻、车前子清利湿热；生地、当归滋阴养血全方清肝泻火利湿清中有养泻中有补加减：若肝火扰动心神失眠、烦躁者加磁石20g、龙齿20g、珍珠母20g、琥珀末3g（冲服）清肝热且安神；

肝火化风肝风内动肢体麻木、颤震欲发中风者加全蝎9g、蜈蚣3条、地龙9g、僵蚕9g平肝熄风、止痉；热盛伤阴者加知母12g、龟甲18g、旱莲草15g养阴清热3．痰浊上扰主证：头重如蒙视物旋转胸闷作恶呕吐痰涎苔白腻脉弦滑治法：燥湿祛痰健脾和胃方药：半夏白术天麻汤加味半夏12g白术12g天麻12g陈皮6g茯苓12g甘草12g蔓荆子15g白芷15g、生姜3片大枣3枚每日1剂水煎服方解：陈皮理气健脾半夏降逆止呕合用则燥湿化痰；

茯苓、白术健脾渗湿利水；天麻、蔓荆子、白芷熄风止眩；甘草、生姜、大枣健脾和胃调和诸药全方共用可燥湿祛疾健脾和胃加减：若呕吐频繁加代赭石20g、姜竹茹12g和胃降逆止呕；

脘闷、纳呆、腹胀者加白蔻仁9g、砂仁6g等理气化湿健脾；肢体沉重苔腻者加藿香12g、佩兰12g、石菖蒲12g等醒牌化湿；

耳鸣、重听者加升麻6g、泽泻15g、郁金12g、石菖蒲9g等涤痰开窍痰浊郁而化热痰火上犯清窍眩晕苔黄腻脉弦滑用黄连温胆汤清化痰热若素体阳虚痰从寒化痰饮内停上犯清窍者用苓桂术甘汤合泽泻汤温化痰饮4．髓海空虚主证：眩晕耳鸣腰膝酸软遗精滑泄神疲健忘少寐多梦偏于阴虚者五心烦热颧红咽干舌嫩红少苔脉弦细数；

偏于阳虚者形寒肢冷面色眺自或黧黑舌质胖嫩脉沉细治法：填精补髓充脑偏于阴虚者滋阴偏于阳虚者温阳方药：（1）偏于阴虚者用左归丸熟地黄12g山药24g山茱萸12g枸杞子12g菟丝子12g鹿角胶10g（烊化）牛膝15g龟甲胶15g何首乌30g每日1剂水煎服方解：熟地、山茱萸、山药滋阴补肾；

枸杞子、菟丝子、何首乌补益肝肾；鹿角胶助肾气益精血三者生精补髓；牛膝强肾益精引药入肾；龟甲胶滋阴降火补肾壮骨全方共具滋补肝肾养阴填精之功效加减：若阴虚生内热表现五心烦热舌红脉弦细数者可加炙鳖甲15g、知母10g、黄柏10g、丹皮10g等滋阴清热；

心肾不交失眠、多梦、健忘者加阿胶9g（27055