脑干出血

这位朋友你好：我给你详细介绍一下脑出血.大部分脑出血都是高血压引起的~高血压如超过脑小动脉平滑肌的最大收缩能力血管就被动扩张平滑肌和内膜受损害通透性增加血浆成分渗入导致小动脉纤维素性坏死小动脉平滑忌透明性变小动脉壁变薄膨出成微小动脉瘤;小动脉壁和微小动脉瘤在血压突然升高时破裂是引起脑出血最常见的原因.脑出血的脑部损伤机制脑内血肿压迫周围脑组织使其缺血缺氧水肿颅内压升高阻碍静脉回流又更加重脑缺血与脑水肿颅内高压形成恶性循环导致脑疝和继发脑干出血而危及生命.脑出血多为单独的出血灶.血肿挤压周围的脑组织引起脑水肿颅内压增高及组织移位导致天幕疝小脑扁桃体疝前者压迫脑干使脑干继发出血坏死是脑出血常见的致死原因.出血数月后血肿即有自溶现象末期可成为囊腔称为中风囊腔内可见黄色液体.以下是脑出血致死的原因主要有以下几种：（1）脑出血继发脑干出血：在分析剖检的52例大脑出血中39例（75％）有继发脑干出血其中中脑出血血12例（30.8％）桥脑出血9例（23.1％）中脑桥脑均有出血18例（46.1％）.继发脑干出血的机制：①血液由大脑出血灶沿传导束下行注入脑干7例（18％）呈索条状多沿锥体束流入中脑基底部.②人脑出血灶破坏丘脑直接延及中脑者2例（5.2％）.③大脑出血灶破入脑室导水管扩张积血血液进入导水管周围灰质共8例（20.5％）. ④脑干小血管出血共25例（64.1％）多呈点片状出血有的孤立存在有的融合成片.镜下可见出血灶中有管壁破坏的动脉故基本上为小动脉出血.此外还可见某些血管充血水肿区界限相当明显与旁正中动脉或长短旋动脉分布区一致甚至在某一血管分布区既可见明显的充血水肿又可见动脉出血这更证实为动脉出血.另外在导水管与第四脑室周围有时可见静脉淤血偶见静脉周围有少许出血.继发脑干出血的临床表现：出现昏昏迷早且重39例中38例（97％）在发病24小时内昏迷：血压相对较高39例 中31例（79.5％）的最高收缩压达 200mmHg以上而无脑干出血组仅 46.1％（6/13）P<0.05；

眼位改变多占53.85％表现为分离科视歪扭斜视眼球浮动中央固定等无脑干出血组仅有10%；存活期短.本组39例中 29例（74.4％）在48小时内死亡无脑干出血组仅30.8％（4/13）说明脑干出血是促进脑出血死亡的原因之一.（2）脑出血继发丘脑下部损伤：① 丘脑下部的解剖特点：丘脑下部包括丘脑下沟以下的第三脑室壁及室底上的一些结构其中含有15对以上的神经核团数以万计的神经分泌细胞如位于第三脑室壁上的室旁核空周围核腹内侧核背内侧核等丘脑下部长约 1cm重约4g约为全脑重量的3‰.但机制复杂与植物神经内脏活动.内分泌代谢情绪睡眠和觉醒均有关.该区还有以下特征：有丰富的毛细血管网较脑的其他部分多一倍以上且该处血脑屏障不够健全有较高的通透性故在缺氧中毒颅压增高感染等损伤时易出现水肿和出出血等改变；

漏斗柄是丘脑下部与垂体间的神经纤维联系当其受压肿胀出血时该联系即遭到破坏.②丘脑下部损伤的临床症状：脑出血引起颅内压增高出现占位效应致使丘脑下部受压垂体柄水肿移位扭曲等加以继发脑室出血损伤第三脑室壁均累及丘脑下部出现症状常表现为出血性胃糜烂或溃疡呕吐咖啡样胃内容物急性肺水肿白细胞增高.血糖升高中枢性高热大汗淋漓等.（3）脑出血继发脑疝；

脑出血可以并发天幕疝中心疝枕骨大孔疝蝶骨嵴疝扣带回疝及小脑上疝.后三者一般不出现明显的临床症状多在剖检时发现；前三者临床症状明显多为症状加重或致死的原因.天幕沿时出现同侧瞳孔散大.中心疝时双侧瞳孔均小呼吸不规则.其病理标志为：①赤质红核向下移位②第三脑室向下移位（3）丘脑下部及上部脑干向下移位.出现中心疝时则很可能发生枕大孔疝呼吸心跳解离至死亡.脑出血临床表现和病理过程撒于出血部位和出血量多少.多数病人动态下突然发病 起病急骤 常伴头痛呕吐 这是因颅内压骤然升高所致.病情在数分钟或数小时内达到高峰 严重者出现意识丧失 存在生命危险.因此 内科治疗的关键在于减轻颅内压脑水肿及控制血压同时正确处理窒息消化道出血肺部感染以及心脏症状等并发症.本文讨论了脑出血的急性期治疗着重于并发症的处理措施. 脑出血急性期指发病的3~4周.抢救脑出血的三大原则是管理血压管理脑压处理合并症.患者绝对卧床避免情绪紧张保持安静注意头部抬高15~20度.昏迷患者取半侧卧位头部偏向一侧给予间断吸氧保持呼吸道通畅随时观察生命体征并预防发生呕吐后误吸等严格按昏迷患者处理常规进行处置.1 管理血压 脑出血的病变部位多在脑实质内的穿支小动脉（豆纹豆丘）.由于长期的高血压使脑内小动脉扩张形成微动脉瘤或小动脉管壁的纤维样坏死所以当血压急骤升高时易引起小动脉破裂而出血.长期高血压致小动脉内膜受损脂质沉积平滑肌层变性坏死在压力和血流急骤变化时一处小动脉出血可引起严重的血管反应出现周围多处出血融合形成血肿或出血的散在分布.应将血压控制在180/100mmHg以下不应太低否则会造成供血不足后脑损伤等不可挽回的后果. 最常见的出血部位是内囊 患者表现昏迷嗜睡或清醒除血压明显升高外出现典型的三偏症状（偏瘫偏身感觉障碍偏盲）.出血量大并破入脑室者昏迷加深出现脑水肿脑疝病情危重预后极差.2 管理脑压 脑水肿是脑出血的主要并发症也是致命因素之一.脱水治疗一般不少于15天.对于出血量大于50~70ml年龄70岁以下的患者手术清除血肿或局部钻孔抽吸治疗也是积极可行的措施.立体定向引流一般在3天后注射尿激酶.3 处理并发症 脑出血后由于植物神经中枢受损神经-体液调节功能紊乱可导致肺部感染消化道出血和水电解质紊乱等多种临床并发症加之患者多数有高血压及糖尿病冠心病等慢性病史从而极易合并心肺肾等脏器功能障碍.我们在临床上经常遇到的脑出血并发症及其处理原则如下： 3.1发热 脑出血患者可出现发热主要有以下四种情况： （1）感染性发热：主要由肺部感染引起.伴有意识障碍吞咽困难言语障碍以及异常咳嗽的患者呕吐或口腔分泌物堵塞气管可发生吸入性肺炎或坠积性肺炎.此外肺部感染还可源于机械辅助呼吸措施不当导致的医源性感染使用肾上腺皮质激素导致的二重感染以及长时间住院引发的交叉感染等. 防治呼吸道感染的主要措施如下：①患者白天旧能抬高床头30度进食时则为90度.鼓励患者经常咳嗽与深呼吸饮水不要用吸管.有明显意识障碍者应取侧卧位并将口角放低或取仰卧位以利咽部分泌物的排出.对昏迷呕吐患者呕吐后应将口腔内异物用床边吸引器吸干净以防吸入气管.②为防止鼻饲饮食返流鼻饲速度不应过快并须注意温度适宜鼻饲前先充分吸痰鼻饲后将床头抬高30度持续2小时短时间内尽量不吸痰以防引起呕吐.在出现胃液返流时可适当减少每日鼻饲量严重者暂勿进食.拔管时要注入少量气体以免管头食物在抽出时落入气管.③加强呼吸道护理意识障碍不能进食者必须加强口腔护理每2~3小时翻身拍背一次.更应重视吸痰问题并发肺炎患者痰多如果不能彻底吸出即使使用大量抗生素亦不能使肺炎得到满意控制.④严重的肺部感染造成体温高痰黏稠不易咳出并且意识障碍在短时间内不能恢复经药物治疗无效或有窒息者可考虑气管切开以利排痰气管内给药和减少经咽部吸痰所造成的黏膜损伤.⑤积极治疗脑出血控制脑水肿争取早期恢复意识以利肺部感染早期控制.⑥如已有肺部感染则必须应用大量广谱抗生素治疗.脑出血并发呼吸道感染多为医院内病原菌感染以革兰阴性菌感染最多见（50%~60%）如大肠杆菌肺炎杆菌绿脓杆菌等葡萄球菌约占10%肺炎球菌较少见(5%.对革兰阴性菌感染的经验用药为：氨基糖苷类+半合成青霉素(广谱)或头孢菌素类;依克沙+羧氨苄青霉素；

丁胺卡那霉素+头孢菌素类抗生素. 脑出血后泌尿道感染的发病率仅次于呼吸道感染感染细菌多为寄居于皮肤黏膜的革兰阴性杆菌.长期留置导尿（1周以上）者应注意防止泌尿道感染尤其是女性患者.为减少泌尿道感染应尽量避免导尿如确需导尿时应严格消毒并采用消毒封闭引流系统.无症状的菌尿症一般不必治疗以免引起耐药菌寄殖.有症状者可依据分离的病原菌和药敏试验选用抗生素多数菌尿症在导尿管拔除或加用抗生素后消除.一般泌尿道感染可选用氨基糖苷类+氨苄青霉素或第三代头孢类菌素+氨苄青霉素. （2）中枢热：系丘脑下部体温调节中枢受损所致常见于严重的脑出血破入脑室原发性脑室出血脑干出血或重型脑干梗塞.临床表现为持续性高热体温多在39℃以上患者无汗躯干皮温高而肢端发凉不伴寒战没有与体温改变相应的心率改变用解热药无效.退热的处理以物理降温为主包括酒精擦浴温水擦浴冰垫冰帽降温和冰水灌肠等.体质虚弱的老年患者使用解热药需慎重防止虚脱.条件许可又有适应证时可选用亚低温疗法.有报道中枢性高热与脑内多巴胺受体功能失调有关故使用该受体的激动剂溴隐亭可能有效. （3）脱水热：系由于脱水过度水分补充不足导致血液浓缩颅内体温调节中枢受累而引起的发热.此外脱水过度还可导致患者因体液不足致排痰困难也增加了脱水热的发生.对于治疗过程中患者出现不明原因的发热皮肤干燥尿量减少而红细胞压积增大应考虑到脱水热的可能.处理方法首先应调整脱水剂量其次也可进行物理降温. （4）吸收热：主要见于出血性脑卒中以蛛网膜下腔出血多见系血液吸收过程中红细胞溶解释放出各种产热因子而引起的发热常见于发病后的第1~2周内以低至中度热居多不伴有感染中毒征象和下丘脑受损症状处理可采用物理降温. 3.2呼吸系统并发症 脑出血后呼吸系统并发症除呼吸道感染外还有神经源性肺水肿（NPE）.NPE是由于下丘脑受损而引起大量的交感神经物质释放周围血管收缩导致血压升高血液从高阻力的周围循环转移到阻力低下的肺循环结果使肺动脉内液体静压升高而损害毛细血管液体渗出到肺泡内.近年的研究表明NPE主要是由于血氧过低引起.NPE发生率与脑出血的病情密切相关出血量大病情重者NPE发生率高.NPE多呈暴发性发病如不及时治疗多数在24小时内死亡应及早给予高浓度吸氧.近年推荐应用的硝苯地平10~20mg舌下含化可迅速降低周围和肺动脉压力对NPE有良好效果.多巴酚丁胺治疗可提高心肌收缩力同时也能加快心脏的血流往往是NPE治疗的首选药物. 3.3 消化系统并发症 主要是上消化道出血它是脑出血严重并发症之一特别多见于脑干出血常与脑卒中的严重程度相关即病情越严重消化道出血发生率越高.合并消化道出血的患者预后较差病死率可达半数以上.引起消化道出血的病变包括溃疡黏膜出血性糜烂出血性胃炎慢性溃疡急性发作等.消化道出血的发生时间以脑出血后第1~2周居多. 上消化道出血防治的重点是保护胃黏膜降低和中和胃酸使胃pH控制在4以上和积极治疗脑出血.具体措施如下： （1） 纠正供氧不足：改善机体的氧供首先要保证呼吸道的通畅与肺的交换功能.在危重的脑出血患者应注意氧的供给. （2）维持水电解质酸碱平衡：上消化道出血虽是胃局部的表现但它是全身反应中的一部分内稳态对它有着直接或间接的影响.应维持合适有效的血容量但水过多将引起心肺的损害.动脉的pH值也将引起胃黏膜pH值的改变酸血症能增加胃黏膜的酸度.因此维持水电解质与酸碱平衡紊乱也是上消化道出血的预防措施之一. （3） 及早给予营养支持： 胃黏膜需要能量以再生分泌黏液保护黏膜.肠内营养具有促进胃肠道恢复刺激内脏与肝循环改善黏膜血流预防黏膜内酸中毒与渗透障碍等作用.脑出血病人可及早给予肠内营养在24~48小时内应用配方饮食从25ml/h逐渐增至100ml/h并增加谷胱甘肽维生素E与β胡萝卜素等抗氧化剂饮食纤维可改善结肠黏膜的营养以预防肠源性感染每日的需要量应在10g以上.在不能口服时肠外营养中增加谷氨酰胺也将有利于胃黏膜的生长并为胃黏膜提供必需的能量. （4） 止血剂：可使用安络血立止血等药也可用冰水100~200ml加去甲肾上腺素4~8mg胃内灌注. （5） 手术：上述止血措施无效时应及早行内窥镜检查试行镜下止血或外科手术治疗. 此外需严密观察病情了解呕吐物和大便情况注意神志变化和肢体皮温色泽；

监测血压和脉搏定期复查红细胞计数血红蛋白血球压积等；做好胃管的护理每次注药或进食前应回抽胃液肉眼观察必要时行潜血检查。