人工膝关节的换法

慢性骨髓炎的治疗OsteomyelitisofTreatmentofChrohic急性骨髓炎治疗不当多发展为经久不愈的慢性骨髓炎.近年来伴随灾害事故交通事故的增加继发于开放骨折及手术感染的患者正迅速增加.致产多为金葡菌外伤引起的多系大肠杆菌变形杆菌等革兰氏阴性菌.慢性骨髓炎骨营养中断造成骨坏死易形成死骨仅用中药及抗生素多不能治愈多数应手术治疗.骨髓内形成脓肿骨髓内压力增高骨髓内血流中断骨膜下形成脓肿而致骨坏死病理骨折甚至大段骨坏死造成的骨缺损.临床上多伴有继发瘘孔反复排脓.如瘘孔闭塞局部就会发热肿痛淋巴结肿大全身发热白血球增高和血沉加快等.如长年瘘孔不闭极有可能会发生瘘孔区组织癌变而不得不截肢.下列情况应积极手术治疗：（一）局部情况：1脓肿形成包括骨膜下脓肿软组织蜂窝组织炎骨髓内脓肿；2瘘孔；3死骨；4骨不愈合及假关节；5骨髓内炎性肉芽；6畸形；7异物如钢板髓内钉等存留.（二）全身情况如：败血病恶性变反复发作.慢性骨髓炎因病情不同治疗方法也不同病灶清除持续冲洗是定型的基本方法在有充分把握治愈炎症的基础上可一期植骨修复骨缺损；一期截骨矫形；一期关节成形术；同时以内外固定使骨得以修复.对合并关节蹭的应该可以一期同时处理旧能保留关节功能中药具有重要治疗价值可以改善贫血提高免疫力对耐药菌有良好疗效不能完全依赖抗菌素.概述如局部血运良好即使有感染机体对细菌具有防御功能炎症也能迅速消退.投入的抗生素也容易达到骨病灶部而发挥效力.慢性骨髓炎的病理特征就是局部缺乏血运因此抗生素不能彻底治疗炎症.虽然抗生素的临床应用对急性骨髓炎的治疗非常有效但无论是口服或静脉注射抗生素对慢性骨髓炎就不那么明显.由于慢性骨髓炎骨组织病灶破坏坏死周围组织瘢痕局部血运缺乏抗生素不能到达病灶这是骨髓炎难治的原因.因此必须通过手术清除病灶改善局部血运才能使抗生素发挥效力.首先从瘘孔或手术创口内组织行细菌培养确定细菌种类及细菌敏感性.一般用青霉素族头孢霉素族及氨基糖甙类抗生素.最近MRSA耐药菌有不断增加的趋势不得已也选用四环素族.但致产不能确定的病例不少如不能培养出细菌就按照耐药菌用药.值得注意的是弱毒菌感染也有增加的趋势.多种抗生素并用及广谱抗生素大量应用确有协同作用但考虑到副作用及耐药菌的增加旧能避免多组并用如要并用最好是选择具有杀菌作用的抗生素.一般认为抗生素到达骨的浓度低所以应选择透骨吸收较好的抗生素.笔者认为术后应用抗生素4-6周慢性骨髓炎在术后应用抗生素6周后一般血沉CRP血细胞已正常化如果反复再发瘘孔持续存在也不能漫无边际的投入抗生素.应细心研究创口不闭合的原因决定再次手术.抗生素的局部使用必须和手术结合才有效.持续冲洗及庆大霉素先锋霉素中药链珠均有效原因是局部高浓度的抗生素.术中创面也应撒入抗生素.有时从洗净管间断注入抗生素但注射时应注意逆行感染.手术治疗法慢性骨髓炎多数有手术适应症应按照其病理状态制定治疗方针在抗生素的作用下积极手术治疗.慢性血源性骨髓炎的病理特征：1.死骨；2.肉芽；3.死腔空洞；4.骨包壳；5.瘘孔；6.骨膜下脓肿软组织脓肿；7.新骨生成；8.骨小梁的变化；9.关节强直拘缩；10.软组织缺损瘢痕；11.骨缺损等外伤性慢性骨髓炎患者；12.骨缺损；13.假关节骨折；14.畸形；15.异物及内固定.慢性血源性骨髓炎的形成特征：由于抗生素的广泛应用急性败血症样发病的少了而形成为非典型的病例不断增加大量的新生骨包壳围住死骨死骨量小骨小梁消失骨硬化.X线片示骨破坏及高密度减低区混杂出现.手术适应症（一）局部症状①.脓肿形成（骨膜下脓肿软组织蜂窝织炎骨髓内脓肿）②瘘孔形成;③死骨;④骨髓内肉芽⑤骨不愈合⑥.假关节⑦.畸形⑧.异物（髓内钉及钢板等内固定材料）（二）全身症状①.败血症②.恶性变（瘘孔癌肉瘤）.根据不同的病态制定不同的手术方法.术前处置及检查呈慢性的病例出现急剧的炎症症状时按急性骨髓炎处理行局部固定抗生素及中药应用在短时间内可缓解症状.但如果长期多处瘘孔反复发作或炎症复发时应积极手术.笔者认为不应该等软组织症状消退体温正常才手术而应按急诊手术处理.为了根治理必须充分阅片把握骨病灶的范围及软组织病灶范围设计手术切口.切口应避开神经大血管及瘘孔.全身检查包括①.血液：白血球C反应蛋白血沉血清总蛋白A/G比值血糖.②.X线检查：平片断层瘘孔造影.CTMRI旧能作但不列为常规.③.骨扫描.④.脓瘘孔细菌培养药敏试验.手术方针及处置排脓慢性骨髓炎治疗的原则：充分的病灶清除刮除髓内炎性肉芽组织及硬化骨壁摘除死骨以新鲜带血运的组织填充死腔封闭创面.对病灶进行持续冲洗术.如有假关节及骨不愈合可行外固定架固定也可用石膏固定及骨牵引治疗.慢性骨髓炎的病状不同所以一定要根据病理改变采用不同的治疗方法.没有瘘孔或暂时瘘孔闭合而又复发骨髓及软组织内形成脓肿时即使是是慢性急性发作的炎症症状为防止炎症扩散必须早期切开排脓减压.时刻牢记慢性骨髓炎仅做排脓不能根治.排脓方法：①穿刺②切开③骨皮质开窗④引流a.穿刺多用于细菌培养及药敏试验.为了解病灶大小有时注入造影剂.但慢性骨髓炎骨硬化穿刺难以成功.b.切开与穿刺相比可以充分排脓.对深部脓肿及骨髓脓肿必须广泛切开并行病灶清除.慢性骨髓炎复发通过简单的切开不能根治的与单纯穿刺没什么两样.c.骨皮质开窗急性骨髓炎初期的方法即使在慢性剧痛期骨髓内有脓肿也必须进行骨皮质开窗为进行根治病灶清除开窗应大.如蹭长可行分段开窗术.开窗时横径0.8-1.0CM过宽易发生病理骨折.d.引流骨开窗及病灶清除后必须引流最彻底的引流为放入多路冲洗管进行持续冲洗.骨病灶及软组织病灶内应放置冲洗管.如病灶长冲洗液中加入有效抗生素或中药制剂.病灶清除是骨髓炎手术的基本技术包含骨病灶及软组织病灶清除如切除坏死组织不良肉芽死骨瘢痕及异物等.在病灶清除时注意旧能不破坏骨的连续性旧能的保护正常骨.通过术前检查能预测病灶清除的范围通过瘘孔造影能了解脓肿及死腔的范围但死腔被肉芽组织充满时就不能清楚的描绘出但全体CT像能清楚描绘长管骨厚薄管状结构的破坏程度及软组织脓肿的部位及大小.断层造影能观察骨脓肿的大小死骨及骨膜反应情况.特别对外伤性骨组织的内固定材料软外固定器使用的病例有效.对内固定材料的病例MRI不能应用.有瘘孔时从瘘孔注入美蓝将坏死组织染色避免手术中遗留病灶但应注意染色的范围一般小于病灶的实际范围.开放疗法或闭锁疗法各自的清除范围不均；开放疗法骨切除的范围大与软组织分离的骨必须清除保留不游离的骨.1.长管骨内病灶切除沿骨长轴进行开骨不要使骨的管状结合受到破坏而影响骨的强度.2.死骨切除有死骨时可进行外科治疗.大的死骨切除必须开窗.最近大块死骨的血源性慢性骨髓炎较少见.对于外伤性骨髓炎死骨被新生骨包围切除容易.笔者做法是：仅摘除完全游离的死骨对缺血肉眼看不到出血但不分离的死骨（也叫缺血骨）手下留情予以保留.曾有这样的病例：髓内充满脓液炎性肉芽组织皮质骨与骨膜大段分离大段骨缺血坏死但不游离作者对其内外放置冲洗管待其髓内髓外炎症消除后大段缺血坏死骨反而复活.从而避免因大段骨缺损而引起终生残疾.3.瘘孔切除笔者一般不切除瘘孔也不从瘘孔处引流及放引流管.因为切除瘘孔分离不清易造成皮肤缺损.只要髓内炎症清除瘘孔经过刮除一般能按时愈合.4.骨切除骨病灶包括部分正常骨一并切除是好的办法但会造成广泛的骨大段缺损而重建造成困难.骨切除的修复方法为：1）.带血管骨移植修复2）.骨痂延长术；3）.Papineau法笔者在有限的病灶清除之后一期同时游离骨移植主要用自体髂骨胎儿骨及人造骨.术后持续冲洗口服中药均取得成功.有关问题另文报道.5.截肢由于医术的进步截肢的适应症很少但下列情况必须截肢：①.致死的败血症为挽救生命②.淀粉样蛋白症及瘘孔皮肤癌症不能治疗的③.外伤性骨髓炎软组织广泛缺损不可能修复知觉运动均不能恢复且炎症不能治疗的；④.恶病质经济极为困难又难以治疗的⑤.小指无名指末节骨髓炎指节坏死不能治疗截除后不影响功能的；⑥.合并糖尿病症状的重症非负重的骨髓炎患肢.6.异物去除骨髓腔内的异物原则上去除外伤性骨髓炎去除内固定后多能病灶清除但骨没有愈合的去除内固定后会发生错位纠正的办法是去除钢板髓内针后外固定或内外固定都不做只做骨牵引按新鲜骨折治疗.对于骨折（病理骨折）发生愈合的症状可做局部固定固定形式多采用创伤外固定架固定其效果也不错.对近关节部及骨广泛疏松无法固定时常采用牵引也能达到炎症治愈骨愈合的目的.因为早期肌肉及关节适应训练并不影响炎症治疗及骨愈合.以上两种固定的优点是：可尽早让患者活动主要关节肌肉.封闭死腔1.Saucerization（蝶形化）但对骨的损伤大易造成骨折.Brodie脓肿及近关节部感染不可采取.2.闭锁性局部持续冲洗.冲洗中通过肉芽组织增生及血肿机化充填死腔3.死腔充填法①骨移植a.自体骨移植b.Papinean法（加拿大）c.Jadet的decortication法（法国）②各种软组织移植如带血管蒂及游离肌皮瓣移植大网膜移植等.③混入抗生素的骨水泥充填法及庆大霉素链珠法。

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