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病情分析: 原发性混合型冷球蛋白血症(essential mixed cryoglobulinemia,EMC)也称紫癜-关节痛-冷球蛋白血症综合征.临床以紫癜皮损,关节痛,贫血,肾损害和高γ球蛋白血症为特征.本病两性均可发病,但以女性多见.好发于青壮年,以25～45 岁多见. 病程早期多数患者仅表现为遇冷或接触冷水时出现手指或足趾雷诺现象,但这些病例中并非出现肢端苍白-发绀-紫红色这种典型的雷诺现象经过,而是更多的病例出现发绀为主要表现过程.随着病情的发展,遇冷时尚可出现肢体疼痛,麻木,也可有关节疼痛或肌肉疼痛,甚至出现紫癜或皮肤紫色花纹. 1.皮肤,黏膜损害 最常见为反复发作性可触及的非血小板减少性紫癜,无瘙痒,常分布于下肢,尤其是踝周围,也可在鼻,耳,口腔等其他暴露部位.紫癜呈间歇发作,成批出现,每次发作可持续数天到1 周,多数病例可反复发作多年,消退后局部可留色素沉着.在踝等关节处的皮损有时可出现皮肤溃疡.虽然遇冷,外伤,运动,长期站立或急性感染可以诱发皮肤损害,但其症状与环境温度无关,其症状在夏季较冬季为重者也属常见.尽管冷球蛋白血症仍在进行性发展,但紫癜偶可自行缓解,不少病例可反复出现寒冷性荨麻疹.这些皮肤黏膜的表现有时可为疾病活动的惟一症状. 2.关节 多关节疼痛是本病的另一种常见的早期表现,全身任何关节均可受累,但以手和踝关节最为常见.有时症状发作可伴有肌痛,甚至无关节症状的情况下也可出现轻度肌痛和乏力.关节肌肉的症状有时与整个病情不平行,可随着病情的发展而消失,这种关节病变常无明显的晨僵现象. 3.肾损害 半数以上的患者有肾脏受累的表现,其中部分患者有水肿,大量蛋白尿和高血压.大部分肾损害的患者表现为急,慢性肾小球肾炎,少数患者可出现急进性肾炎,甚至很快发展为尿毒症.肾脏损害有时是无症状性的,许多有肾脏损害的患者是通过常规化验或随访过程中发现有蛋白尿,血尿,脓尿及红细胞管型,尿蛋白主要为白蛋白,而尿液轻链和本-周蛋白不高.因此在对本病检查时应对肾脏及其功能做常规检查. 4.消化系统 有2/3 的患者可出现肝脏不同程度的肿大,或伴有脾大,有更多的患者伴有肝功能异常.这些患者的大部通常是无症状的,严重的患者由于肝病甚至肝硬化而致门脉高压,或急进性肝功能衰竭.肝脏活组织常显示为不同程度的肝炎,血管炎,肝硬化和纤维化,有浆细胞和淋巴细胞浸润.在这些患者中血清乙肝病毒表面抗原和抗体的阳性率很高.胃肠道血管炎有不定位性腹痛,遇冷可诱致腹痛发作或加剧,有时患者可出现上消化道出血或便血,大便隐血试验阳性；肠系膜动脉供血不足时可引起腹泻或便秘.个别患者可发生非典型性消化性溃疡. 5.神经系统 约1/3 的患者可出现中枢神经系统症状,Ⅲ型较Ⅰ,Ⅱ型的患者更常见,表现为脑病,脑神经麻痹,锥体束征,脊髓炎和锥体外系统表现.这些病变主要是由冷球蛋白在中枢神经系统血管壁的沉积,造成中枢的血管炎症,使该部位发生淤血,出血和炎性细胞浸润,同时可有神经脱髓鞘发生.一些患者也可有多发性非对称性周围神经病变,早期表现为感觉异常,也可出现运动障碍,肌萎缩,肌力减退和肌电图异常. 6.其他 本病也可累及心脏,表现为心肌炎,冠状动脉炎,一过性心包炎和心律失常等,但发生率较低,常常是无症状性的.肺部受累可表现为肺间质纤维化和轻度胸膜炎.个别病例可出现肾上腺皮质和胰腺受累的现象,往往是通过病理学检查而发现的.有时可出现全身浅淋巴结肿大或下肢淋巴结肿大.意见建议:冷球蛋白血症的治疗依病情轻重而不同,重症患者应将原发病治疗与对症治疗和免疫调节治疗合理联合应用,以达到较好的效果.但目前治疗中仍存在疗效不甚满意,复发率高等问题. 1.一般治疗 患者应防止寒冷刺激,注意保暖,关节痛给予非甾类消炎镇痛药.下肢紫癜者避免久立.有雷诺现象者可给予血管扩张剂如硝苯地平(心痛定),妥拉唑啉及抗凝剂如肠溶阿司匹林(50～100mg/d. 2.病原治疗 有报道细菌性心内膜炎经抗菌治疗后冷球蛋白血症也随之好转.故如有明确病原者应给予相应的治疗.丙型肝炎病毒感染者可用重组α-干扰素治疗.用法为3 万U,3 次/周,3 个月为1 疗程,也有用至1 年的长疗程疗法.在治疗期间至少50%以上的患者可有临床及血清学改善.停药后有部分病人易复发.此外,α-干扰素的长期应用有一定的副作用,使一部分病人不能耐受.伴有淋巴增殖性疾病者经α-干扰素治疗后也有一定疗效. 3.血浆置换 血浆置换是治疗本病的一个有效的措施,特别是有严重血管炎和重要脏器损害者.它能有效地清除血中冷球蛋白及病原体,解除单核-巨噬系统的封闭状态,恢复其吞噬功能.血浆置换的量和次数以及间隔时间无一定限制.血浆置换后须联用免疫抑制药,以防止异常免疫球蛋白反跳. 4.糖皮质激素和免疫抑制药 当病情严重且伴有进行性肾脏或神经病变时,应用大剂量糖皮质激素如泼尼松(强的松)每天1mg/kg,甚至更大量.疗程3～6周,显效后逐渐减量.免疫抑制药如环磷酰胺的冲击疗法也可以使用,用量为0.5～1.0g/m2 体表面积,3～4 周1 次.需注意有感染原时应加强病原治疗. 5.其他治疗方法 有人应用大剂量免疫球蛋白静脉冲击治疗,剂量400mg/(kg?d),连用5 天.因病例少,不宜评价.也有采用脾脏切除术取得一定疗效的.金匮肾气丸治疗本病有效,有待进一步观察.生活护理:预后：无肾炎者预后较好.患者晚期多死于肾功能衰竭和感染. 预防：避免寒冷刺激,注意保暖.对下肢有紫癜的患者应减少站立时间.早诊断,早治疗.
