直肠癌肝转移活了40年

　乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，全球每年约140万新发病例。鉴于乳腺癌的恶性生物学行为特征，最终多会出现局部复发与远处转移。
　乳腺癌转移具有器官选择性，晚期乳腺癌骨转移的发生率为65％-70％，而首发症状为骨转移的患者占27％-50％。椎体是乳腺癌骨转移的常见部位，约为50％，其次是肋骨、骨盆、颅骨、肱骨等。
　骨转移部位主要表现为溶骨性病变。疼痛是大多数骨转移瘤的首发症状，发生率>80％，有的病灶很小即出现疼痛。对于乳腺癌患者来说，如果仅仅发生骨转移，反而提示预后相对会好一点。
　乳腺癌骨转移常引起顽固性骨痛、高钙血症、病理性骨折、功能障碍等一系列骨相关事件，严重影响生活质量，甚至导致死亡。

　一、骨转移的诊断

　1、骨放射性核素扫描用于乳腺癌出现骨疼痛、骨折、碱性磷酸酶升高、高钙血症等可疑骨转移的常规初筛诊断。

　2、MRI、CT和X线检查骨转移的影像学确诊检查方法。
　3、PET/CT乳腺癌骨转移治疗后病情的跟踪优于骨扫描，但临床并不作为常规推荐。
　4、必要时需要通过骨活检取得病理诊断。

　二、治疗策略

　乳腺癌骨转移治疗目标为预防和治疗SREs，缓解疼痛，恢复功能，改善生命质量，控制肿瘤进展并延长生存时间。

　乳腺癌骨转移为全身性疾病，其治疗也以全身治疗为主，化疗、内分泌治疗、靶向治疗、双膦酸盐类药物可以预防和治疗SREs。

　合理的局部治疗可以更好地控制骨转移症状，其中手术是治疗单发骨转移病灶的积极手段，放射治疗是有效的局部治疗手段。

　放射治疗放射治疗是乳腺癌骨转移姑息性治疗的有效方法，其能在肿瘤患者的生存时间内，预防或减轻因骨转移病灶带来的症状或功能障碍。
　放射治疗用于乳腺癌骨转移治疗的主要作用是缓解骨疼痛、减少病理性骨折的风险。通过和双膦酸盐、针对分子分型的抗肿瘤治疗药物联合使用，可以大大提高治疗有效性。
　1、体外照射的主要适应证:
　有症状的骨转移灶，用于缓解疼痛及恢复功能;选择性用于负重部位骨转移的预防性放疗，如脊柱或股骨转移。常用剂量及分割方法:300 cGy/次，共10次;400 cGy/次，共5次;800 cGy/次，单次照射。
　2、放射性核素治疗:
　通过静脉能发射β射线且半衰期适宜的亲骨性放射性核素引入体内，在骨转移部位浓聚并释放射线，从而止痛并杀死肿瘤。放射性核素治疗对缓解全身广泛性骨转移疼痛有一定疗效，但是有些核素治疗后骨髓抑制发生率较高。临床使用应充分考虑选择合适的病例和恰当的时机。
　放射治疗缓解骨痛的有效率为59％~88％。对于在放射治疗明显显效前的患者及放射治疗不能完全控制疼痛的患者，仍然需要根据患者的疼痛程度使用止痛药以及必要的双膦酸盐治疗。
　手术治疗外科治疗能最大限度地解决乳腺癌骨转移患者的骨强度下降、病理骨折及肿瘤压迫神经的问题，并可减轻疼痛，恢复肢体功能，改善患者生命质量。
　对于骨转移患者应密切随访观察，早期发现骨转移灶，对具有潜在病理骨折的长骨是否需要手术作出恰当的判断，争取在骨折前、截瘫前进行有效的外科治疗。
　三、外科手术治疗乳腺癌骨转移的方法包括:

　1、单纯内固定术。

　2、病灶清除加内固定术。

　3、病灶切除加人工关节置换术。

　4、脊髓受压后的减压及脊柱稳定性的重建术。固定术治疗可考虑选择性用于治疗病理性骨折，或因脊髓受压而减压后预期生存时间＞3个月的乳腺癌骨转移患者。

　预防性固定术治疗可考虑选择性用于预期生存时间＞3个月且有以下症状的乳腺癌骨转移患者:

　1、股骨转移灶长直径＞2.5cm。

　2、股骨颈骨转移。

　3、骨皮质破坏＞50％。

　止痛治疗止痛药是缓解乳腺癌骨转移疼痛的主要方法，骨转移疼痛的止痛药治疗应遵循世界卫生组织癌症三阶梯止痛指导原则:

　1、首选口服及无创给药途径。

　2、按阶梯给药。

　3、按时给药。

　4、个体化给药。

　5、注意具体细节。

　非甾体类抗炎药是骨转移疼痛药物止痛治疗的基础用药，当止痛效果不佳或出现中重度疼痛时，推荐合用阿片类止痛药。
　选择阿片缓释剂按时用药，有利于持续缓解骨疼痛。
　持续慢性疼痛同时大约63％的骨转移患者伴有突发性疼痛。对频繁发作的突发性疼痛可增加止痛药的按时用药剂量缓解疼痛。
　控制突发性疼痛的主要方法是备用速效或短效止痛药，单次用药剂量一般为日用剂量的5％～10％。
　难治的突发性疼痛患者，可考虑使用患者自控药泵法给药。
　双膦酸盐临床应用双膦酸盐可抑制破骨细胞介导的骨重吸收作用，预防和治疗SRE，还可抑制肿瘤细胞的扩散浸润。

　四、适应证:

　　1、高钙血症。

　　2、骨痛。

　　3、治疗和预防SREs。目前在乳腺癌骨转移中使用双膦酸盐的主要目的正是降低SREs的发生率。

　4、静脉注射双膦酸盐或皮下注射地诺单抗前，应监测血浆钙浓度、肌酐、磷、镁水平。由于在治疗过程中容易出现低磷血症和低钙血症，因此建议在治疗过程中应加强监测钙、磷、镁水平。
　5、双膦酸盐和地诺单抗治疗均可能引起下颌骨坏死，ONJ在乳腺癌患者中发生率为3‰。发生ONJ的风险因素包括患者基线的口腔健康状态及治疗期间的口腔操作。因此，在静脉注射双膦酸盐或地诺单抗前应推荐患者进行牙科检查，并且尽可能避免治疗期间进行牙科手术。
　6、长期使用双膦酸盐联合治疗时应每日补充钙和维生素D，剂量为钙1200~1500 mg/d及维生素D3 400~800U。
　7、在乳腺癌骨转移全身治疗基础上加用唑来膦酸，或伊班膦酸，或帕米膦酸二钠，或地诺单抗每个月1次，对于病情稳定者，连用12次后可每3个月1次。多数研究表明，持续给药1.5～2年能够显著降低SREs的发生率。
　8、某一类双膦酸盐使用过程发生首次骨转移加重的SREs 后，可以考虑换用另一类双膦酸盐，但需要更多证据支持。
　9、以下情况可考虑停药:使用中监测到不良反应，且明确与双膦酸盐相关;治疗过程中出现肿瘤恶化，出现其他脏器转移并危及生命;临床医生认为需要时。但经过其他治疗后骨痛缓解不是停药指征。

　10、对于孤立性骨转移，还没有确定骨调节剂的最佳给药时间和持续时间。

不均强化是增强CT或者核磁的常见对恶性肿瘤的描述，恶性肿瘤对碘制剂有较强的摄取性，而碘制剂在CT影像上表现为CT值增高的特点，临床上常以强化的概念来描述，所以经常能见到CT报告上描述增强后肿瘤有不均匀强化，但这并不完全是恶性肿瘤唯一的特点，良性的血管瘤或者炎性肿块也会对碘制剂有明显的摄取。所以临床医师会根据影像学的特点，以及疾病的病史来进行区分，是恶性肿瘤，还是血管瘤以及其他的炎性肿块。

膀胱癌患者术后需要规律进行膀胱内灌注化疗，灌注疗程要根据患者膀胱肿瘤的分期，和复发进展的危险程度决定。对于低危患者，有些可以手术后即刻膀胱灌注一次，而对于中高危患者，则需要手术后维持膀胱灌注，通常需要持续1年。而灌注卡介苗的患者，维持灌注时间是1到3年。膀胱癌患者，在维持膀胱灌注期间，需要定期复查泌尿系彩超和膀胱镜，了解有无肿瘤复发。