刚拿了钢板出来，拆线有几天了，我不想再让伤口的疤痕

肾结石在尿路结石中占有重要地位目前发病有增加的趋势任何部位的结石都可以始发于肾脏而肾结石又直接危害于肾脏结石常始发在下肾盏和肾盂输尿管连接处可为单个或多发其大小甚悬殊小的如粟粒甚至为泥沙样大的可充满肾盂或整个肾盏呈铸形结石双肾结石约占8～15％男与女之比约3～9∶1中青年占80％　最常见的症状是腰痛和血尿仅少数在肾盂中较大不活动的结石又无明显梗阻感染时可长期无症状甚至患肾完全失去功能症状仍不明显在肾盂内较小的结石由于移动性大和直接刺激能引起平滑挤挛或结石嵌顿于肾盂输尿管交界处发生急性梗阻时则出现肾绞痛典型的肾绞痛为突然发作呈剧烈刀割样痛疼痛可沿输尿管向下放射到下腹部、外阴部或大腿内侧男性可放射到阴囊和睾丸女性放射到阴唇附近持续时间不等并伴有恶心、呕吐患者坐立不安面色苍白大汗淋漓可呈虚脱状态绞痛后出现血尿多为镜下血尿也有肉眼血尿或有排石现象亦有结石逐渐长大导致慢性梗阻发生肾积水和脓尿在独肾或双肾结石偶可发生完全性阻塞或虽为单侧肾结石嵌顿由于肾肾反射机理可引起急性尿闭甚至发生急性肾功能不全有的病人表现为贫血、胃肠道症状或尿路感染而就诊易造成误诊体检可有肾区叩击痛在结石引起肾积水多时能摸到肿大的肾脏　根据病史、体检和必要的X摄片、化验等检查不难作出肾结石的诊断但还应进一步了解结石的大小、数目、形状和部位有无伴发梗阻、感染、肾功能减退以及可能的原发病因与估计结石的成分病史中凡是有腰部疼痛后伴血尿或运动后发生血尿都应考虑肾结石的可能肾结石中80％为显微镜下血尿少数为肉眼或无痛性血尿亦有表现为尿路感染的症状如尿中有脓细胞、细菌尿尿液中找到结晶体或尿内有排石史是诊断尿路结石的一个重要线索B型超声检查较易发现肾结石与肾积水　尿路X线平片是确诊肾结石的重要方法还可看到肾的外形结石的大小、形态和部位尿路结石约90％以上含钙并在平片上显示出来故尿路平片是诊断肾结石必不可少的检查X线尿路平片显示结石的清晰度主要撒于结石的成分和厚度亦受患者的胖瘦、肠积气的多少和摄片技术的优劣等影响结石含钙愈多乎片显影愈清楚含钙少或结石小时则显影不清甚至模糊看不出但若在拍片前晚冲服番泻叶6～9g或灌肠后有可能被检出纯尿酸结石或胱氨酸结石因不含钙故平片上不能显示称为阴性结石约占全部尿石的3～5％　进一步检查是进行静脉尿路造影以了解双肾功能、有无积水和整个尿路情况并为选择治疗提供依据；还能发现引起肾结石的局部病因如先天性肾盂输尿管联接处狭窄蹄铁形肾和多囊肾等畸形在阴性结石可表现为肾盂内占位性变对碘过敏者和阴性结石患者可行膀胱镜检查与逆行肾盂输尿管造影必要时行肾盂空气造影　鉴别诊断主要是右肾结石引起的上腹痛须与胆道结石、溃疡病、胰腺炎等疼痛鉴别但这些病人尿液检查均无红、白细胞虽然胆道结石或腹腔淋巴结钙化亦可在平片显影但摄侧位平片肾结石阴影与腰椎重叠或位于椎体稍后方而胆道结石或腹腔内淋巴结钙化则位于椎体之前方尿酸结石患者血尿酸值增高尿液PH呈持续性强酸性的特点患者多有痛风病　甲状旁腺功能亢进的筛选检查：对于双肾或复发结石病人术前均应常规测定血钙和血磷由于血钙可能间歇性升高故应作2～4次血钙、血磷测定甲旁亢患者的血清钙均超过10.5mg％（正常值8．5～10.5mg％）血清磷（空腹）降到2．5mg％以下（正常值3～5mg％）24小时尿钙、尿磷排出增高（正常人尿钙130±50mg/24h尿磷500mg/24h）　≮服1g钙负荷试验：由于甲状旁腺分泌与血钙浓度成反比正常人输钙后抑制甲状旁腺分泌尿磷明显减少（20～60％）血磷明显升高而患者有甲状旁腺机能亢进输钙后尿磷减少不足20％而血磷很少改变　近年应用测定环磷酸腺苷（cAMP）替代复杂的甲状旁腺素测定甲状旁腺瘤可用B型超声及CT检查定位必要时亦可手术探查　现在有关肾结石的治疗方法较多包括一般疗法、体外冲击波碎石、手术取石以及针对代谢紊乱的治疗寻找病因和防止复发等治疗应根据每个患者的具体情况正确选择应用近年来国内外广泛开展体外冲击波碎石术已证明是一种安全、疗效极高的方法虽然费用并不比手术低但无手术切口震波后恢复极快等均优于其他治疗方法　〃一）一般疗法　1．饮水治疗尽量多饮开水或磁化水使每日尿量维持在2000～3000ml以上配合利尿解痉药物尿液稀释有利于小结石的冲刷和排出并有助于防止复发　2.肾绞痛发作时首先应解痉止痛可用阿托品或654-2、杜冷丁、含服心痛定等局部热敷针刺肾俞、京门、三阴交、足三里或耳针均可缓解疼痛必要时静脉补液或用消炎痛栓剂直肠塞入据报告效果较好　3．中药排石治疗服用各种排石冲剂或中药煎剂较为方便但应定期复查其适应证为结石直径小于0．5～0．8cm肾无明显积水输尿管无狭窄者较易排出接近1cm的结石一般排出较为困难　4．患有甲状旁腺功能亢进者应先行治疗然后再处理肾结石有时在甲状旁腺瘤或癌切除后尿石不再发展甚至自行溶解消失同时结石亦不再复发　5．药物溶解结石单纯尿酸结石用碳酸氢钠或碱性溶液限制高嘌呤饮食尿pH值保持在6．5～7．0同时每天大量饮开水3000ml以上亦可用1．5％碳酸氢钠溶液经肾造瘘管冲洗如饮食不能控制高血尿酸财可口服别嘌呤醇0．1～0．2g每日3次服用半年左右可使尿酸结石溶解以抑制嘌呤代谢中的氧化酶减少尿酸的产生；本药的优点为无不良反应黄嘌呤肾结石治疗方法也相同　〃二）体外冲击波碎石术（extracpealshock-wavelithotripsyESWL）由西德Chaussy（1980）首先创制即用X线定位的Dnier型体外震波碎石机并很快在世界各国推广应用国内上海交通大学和上海医科大学附属中山医院于1984年自行设计研制成功同类的体外震波碎石机即JT-ESWL-I型并不断改进为Ⅱ、Ⅲ型机已广泛应用于临床都证明为治疗肾结石最为理想的方法　1．原理Dnier型机是采用电极放电的原理利用高电压大储能电容通过在水中（含1％氯化钠）瞬间放电产生液电压性冲击波并沿半椭圆反射器的反射聚焦于半椭圆反射器的第二焦点处（放电处为第一焦点）能量可增大360倍在两台X线球管与荧光增强管组成的结石定位系统监视下高能冲击波即可精确地到达焦点上的结石处通过反复调整位置多次冲击波轰击结石可粉碎成2mm大小而排出体外不过冲击波焦点的有效面积仅2cm故较大的结石不可能一次彻底击碎尤其是含钙致密坚硬的结石较难震碎由于人体器官和组织密度和震波中的水溶液相似因此冲击波从水中通过人体各层组织时不能发生能量交换（无阻抗）故组织不会受到明显损害；而肾结石阻抗比水大故被粉碎由于冲击波以声学特性传播故能量在空气中比水削减多所以患者浸卧在水中震波比卧在水囊袋上效果更好些　2．震波碎石装置的组成①震波发生器：为镉钢制的半椭圆形反射体其长半轴110mm短轴为65mm侧下方有孔放入阴、阳电极及相应的电路（充电放电回路）②定位系统：是在半椭圆形反射体两侧用两套X线球管交叉定位同时配有两个荧光增强电视观察图像仪定位时移动人体的结石恰好位于焦点上③水槽：由不锈钢制成配有恒温装置、进出水道槽底部有孔安置冲击波发生器　近年国内外又有新一代震波碎石机如干式（水囊袋）Dnier型机（图82-1）还有B型超声定位干式压电晶体的体外震波碎石机如联邦德国与法国的EDAP型机；可避免接触放射线并可用于阴性肾结石、胆道结石水囊袋替代水槽应用较为方便但主要用于1cm左右的较小肾结石可使结石碎成细砂状排出由于其能量较小故不宜用于大的肾结石较疏松的输尿管结石定位亦较难　3．ESWL的适应证和禁忌证目前对肾结石患者的治疗均首先考虑选择体外震波碎石术并且各家将适应证放得相当宽但从治疗效果而论震波碎石并不能治愈所有的肾结石仍需对病例作具体分析ESWL的适应证为：①先决条件是结石之下尿路无狭窄；②患肾功能不应太差；③单个肾盂肾盏结石直径在2cm以下；④手术残留或术后复发的肾结石优先应用；⑤感染性肾结石需控制感染后进行下列情况亦可考虑震波：①结石虽超过3cm但质地较为疏松如小型鹿角型结石；②多发性而相对集中的肾结石；③患者驼背、脊柱弯曲畸形、手术难度大的肾结石ESWL的禁忌证：①结石之下尿路有狭窄者；②患肾无功能；③体型过胖其体表至结石距离大于半椭圆体至第二焦点距离；④位于肾盂原性囊肿内结石且颈口狭小者；⑤患者有心、肝、肺、肾器质性蹭或功能不良以及难以坚持震波过程的体位；⑥不能定位的阴性结石或结石过小、阴影过淡等　4．治疗方法和效果震波前必须有近期的尿路平片和静脉（逆行）肾盂造影证实者前晚用番泻叶6～9g冲服清肠以免肠积气影响结石定位现在多用干式Dnier型机和EDAP型机一样通常不用麻醉痛感较少仅少数患者在震波中需要强痛定肌注止痛　≥上海医科大学中山医院与上海交通大学报告1985～1987年应用JT-ESWL-I型体外震波碎石机共治疗上尿路结石（主要是肾结石）1222例单侧1069例双侧153例震碎率99.67％电压在14000～15000V最高为18000V每次震波冲击次数为400～1600次86.07％病例1次治愈13.83％需2次震波个别经3～5次才获治愈震波碎石后1天～7个月全部排清平均排清48天89.6％效果满意亦有极个别的结石多次震波不碎的　并发症不多且轻微震波时可有胸痛、恶心感等经对症治疗均可完成震波震波后均有不同程度的血尿（96％）局部皮肤瘀点肾区痛（72％）输尿管结石路阻塞（6例约0．5％）偶有二联律（R波起爆后不再出现）大便隐血或痰中带血等肾结石小震波反应轻微可在门诊进行　5．震波后的处理每次震波完毕即予静脉补液并维持2～3天用解痉剂、抗生素、排石汤和黄体酮等及时观察和收集结石排出情况尚需定期复查尿路平片和静脉肾盂造影对停留在输尿管的碎石不下降者或形成输尿管阻塞时应及时给予再次震波或行输尿管扩张、管口剪开、套石、输尿管镜取石或手术取石等措施并发肾严重感染者应行肾造瘘引流对大的肾结石治疗宜先经膀胱镜行输尿管插入S型导管内引流一端在肾盂另一端在膀胱内以免碎石块形成输尿管阻塞防止肾感染功能受损　〃三）手术治疗现在一般肾结石行手术取石仅是少数其手术指征也是相对性的可归纳为：①结石大于1cm并存在肾盂输尿管交界处狭窄者（多为先天性畸形）；②肾盂原性囊肿内结石症状明显；③孤立肾较大结石；④结石诱发癌变；⑤结石引起急性梗阻性少尿或无尿；⑥并发感染脓肾毁损严重者；⑦震波失败者手术的方式方法较多主要有以下几种　1．肾盂或肾窦切开取石术多用于肾盂或肾盏内单个结石优点是手术较简单出血与并发症少若是多发性小结石可用凝块法取石但仍有取不完结石的可能对有肾盂输尿管连接处狭窄伴发肾结石者在取石同时应行肾盂成形术以解除梗阻预防结石复发　2．肾实质切开取石适用肾内型肾盂较大的肾盂肾盏结石肾实质的切口在肾的背面外侧缘内1．5cm的少血管Brodel白线上或该线内0．5cm作放射状或呈弧形切开肾实质为保护肾功能常需在阻断肾蒂血管后进行局部降温鹿角形结石或较大多个分散结石可行肾实质劈开取石亦可做离体肾工作台取石术与髂窝肾移植术此法虽有取完结石的优点但手术复杂创伤大故应用不多　3．肾部分切除术多用于结石集中在肾上极或下极或存在盏颈狭小宜切除肾的一极否则结石不易取完术后易复发　4．肾切除术现在很少应用仅在肾大量结石伴有严重感染、积脓或患肾功能丧失或癌变而对侧肾正常时采用　5．特殊类型的肾结石处理①一侧肾结石对侧输尿管结石应先处理有梗阻的输尿管结石；②双侧肾结石应先处理梗阻较重的一侧；③若双肾结石伴有肾功能不全宜先行肾功能较好的一侧取石；④如病情严重结石难以去除可先行经膀胱镜输尿管插管肾盂引流或肾造瘘术必要时手术前后行透析治疗…皮肾取石术现已在国内外较广应用除可单独取石外亦可配合震波碎石术缩短疗程获得良好效果但常可发生并发症应加强防治工作

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