医生回答
-
请你认真阅读该文章：POEMS综合征(综述)作者：孙斌中国人民解放军总医院神经内科100853北京来源《综合临床医学》1997，13（2）：101POEMS综合征(综述)孙斌中国人民解放军总医院神经内科(100853北京)原载于《综合临床医学》1997，13（2）：101POEMS(或Crow-Fukase)综合征是病因未明的一种异常免疫球蛋白血症伴有神经、内分泌、血液、消化、皮肤、肾脏等多系统损害的病症。
国外已报道多年,国内自1987年至1995年底,报道已逾50例。由于本病首发症状和病程不同时期表现复杂、多变,容易造成漏诊误治。
1.命名1980年美国Califnia大学BardwickPA等报导2例并复习英美文献中39例,将其主要特征:多发性神经病(Polyneuropathy),脏器肿大(Organomegaly),内分泌病(Endocrinopathy、M蛋白(M-protein)和皮肤改变(Skinchanges)主要特征,集英文之首字母,命名为POEMS综合征,已为欧美文献普遍采用[7]。
日本的NakanishiT等(1984)对资料完整的102例作了详细分析,命名为Crow-Fukase综合征[8]。
Waldenstrom(1992)又称为多因素综合征(multifactialsyndrome)[12]。本病不能用单一病因解释，故称POEMS综合征，有利于认识本病之复杂临床表现。
2.临床特征本综合征常累及多系统,首发症状和病程不同阶段有许多变异,表现复杂。男多于女,约2～3:1,发病年龄27-80岁(平均47岁。
三大组的临床表现如附表[5，7，8]。三组POEMS（Crow-Fukase）综合征的临床表现[5，7，8]（%）Nakanishi组Bardwick组国内组[5](102例(41例(50例)男/女2.1:1(69/33)3:12.3:1(35/15)多发性神经病周围神经病视乳头水肿CSF蛋白增高100%(102/102)100%(41/41)100%(50/50)62(56/91)68(23/34)72(26/36)97(93/96)94(34/36)93(40/43)多脏器肿大肝肿大脾肿大淋巴结肿大82(80/97)67(24/36)64(32/50)39(36/93)37(13/55)62(31/50)65(62/96)64(23/36)36(18/50)内分泌障碍女性化乳房阳痿闭经糖耐量异常甲状腺功能减低68(43/63)70(19/27)46(16/35)78(39/50)67(16/24)80(28/35)68(13/19)100(3/3)53(8/15)28(26/93)48(16/33)----24(5/21)10(3/33)----M-蛋白70(71/102)61(26/93)46(15/33)IgG型IgA型骨髓浆细胞(>2%)硬化性骨病55(39/71)41(17/41)24(9/37)44(31/71)20(8/41)967(63/94)48(16/33)61(23/38)33(34/102)71(29/41)49(18/27)皮肤改变色素沉着多汗症厚糙皮多毛症93(91/100)98(39/40)92(46/50)81(75/93)66(21/32)36(14/39)77(62/81)85(29/34)36(16/45)----78(28/36)44(2/50)其它周围性水肿腹水胸水低热杵状指/白甲91(91/100)92(33/36)86(43/50)62(53/85)68(19/28)34(15/40)40(36/89)24(6/25)27(12/44)70(64/92)48(16/33)35(14/40)56(50/90)----38(15/39)注:★另4例未分型。
①国内组取自21篇杂志报道;包括硬化兼融骨型。②EMG检查34例;神经活检22例示周围神经病。③骨活检6例,其中5例浆细胞瘤,1例浆细胞样淋巴增生。
2.1多发性周围神经病(PNP)见于全部病例,为周围感觉-运动型神经病，常以感觉受累在先,运动在后。下肢受累较上肢早且重,向近端发展,左右可不对称。
颅神经很少受累[14]。常有CFS压力高、视乳头水肿,部分有多汗、低血压、阳痿、腹泻、便秘、肠麻痹等植物神经功能障碍。
肌电图呈神经性损害,运动、感觉传导速度早期可以减慢。腓肠神经活检:早期以脱髓鞘为主,晚期轴索华氏变性。无髓和细纤维变性较重，有髓纤维丢失,可见非致密髓板(UML。
无雪旺氏细胞增生，胶原纤维增加明显，胶原囊形成，提示为持续进行性病变性质。毛细血管增生，周围单核细胞增多。说明血液-神经屏障有改变。
但无原发性炎症和淀粉样物沉积。进展性病程、远端型感觉-运动型神经病,无肥大性神经病改变，有别于“慢性GBS。而与非转移性癌性神经病的改变颇相似[2，9，11，15]。
2.2脏器肿大肝肿大最常见(63～82%),但肝功能正常;脾肿大约占1/3,多为中等大小；其次是弥漫性淋巴结肿大;约半数有肾脏损害,呈膜增殖性肾小球肾炎改变[7，8]。
2.3内分泌障碍生殖腺功能不全和性机能减退，可能由于促性腺激素不足导致男性阳痿、女性化乳房;女性闭经,痛性乳房增大、溢乳。
雌激素、泌乳素分泌可增高,睾丸酮、甲状腺素降低。泌乳素升高可能由于高颅压引起下丘脑功能紊乱，与多巴胺通路受抑制有关。
部分病人高血钙,约半数血糖升高[13，14]。2.4M蛋白和骨髓异常血清蛋白电泳约60-80%可检出M蛋白,多为lgG或lgA型。
M成分的轻链多为λ型,极少为κ型。M蛋白阴性的原因①浆细胞不分泌M蛋白或因跨膜能力差，血中查不到;②常规电泳中因隐匿泳峰而不能识别M蛋白;③目前方法灵敏度为M蛋白含量>5g/L方能测到,故在病程中当浓度10%。
1/3患者可以正常。少数患者骨髓中虽未见浆细胞增生,但可有髓外浆细胞瘤。部分可有血小板增多或其它有形成分增多。11%患者尿中本周氏蛋白(+)[8]。
2.5皮肤改变皮肤色素沉着、粗糙增厚、多毛。活检可见基底层细胞内黑色素明显增加,局灶血管周围炎,以淋巴细胞浸润为主。
可见多发性球状血管瘤,结构类似于肾小球样。可能是一种反应性内皮增殖[8]。下肢常见凹陷性水肿。2.6骨损害约50%病人骨骼X线有孤立性或多灶性骨病。
分为骨硬化型、骨硬化兼融骨混合型和融骨型,前者常见。躯干、四肢近端和骨盆受累多见。同位素全身骨扫描有助于诊断[4，8]。
2.7其它常有低热,血沉快,早期体重下降,下肢水肿，腹、胸、心包三腔积液及杵状指、白甲。3.诊断与鉴别国内外对POEMS综合征尚无一致的诊断标准。
基本诊断条件应具备PNP(包括CSF、EMG、SEP异常,视乳头水肿等);异常免疫球蛋白血症(包括M蛋白阳性、单克隆IgG或IgA升高、孤立性浆细胞瘤或浆细胞病);并能除外伴PNP的其它疾病(如SLE、MM等)[4]。
Nakanishi将102例复杂的临床表现归纳为7条,95.0%具有5条或更多。3.1周围神经损害见于全部患者,而且大部分为首发症状,为对称性感觉-运动型周围神经病。
在CSF呈"细胞蛋白分离"现象时,应与慢性炎性脱髓鞘性神经病(CIDP)及合并周围神经病的MM、SLE相鉴别。
3.2对伴有骨损害或孤立性浆细胞瘤者,应与多发性骨髓瘤(MM)合并周围神经损害相鉴别。骨髓象有助于鉴别[4，5，8]。
3.3对肝、脾肿大伴PNP者,除有关内分泌检查外,还应进行必要的血液学、骨、血清球蛋白及抗体测定,以除外其它病。
3.4M蛋白，这种单克隆球蛋白多为IgG或为IgA型,其阳性率约1/2～2/3。故不可作为诊断的必备条件[4，5]。
4.治疗与预后目前临床用皮质激素和免疫抑制剂(如马利兰、CTX、硫唑嘌呤等),可使大多数患者病情有明现改善,但停药易复发。
最近，有人用三苯氧胺(Tamoxifen)20-30mg/d,治疗对激素和免疫抑制剂无效者,取得较好疗效[10]。
血浆置换法适于某些危重病人，但效果欠佳。对伴孤立性浆细胞瘤者,可放疗或手术切除。多在放疗后一个月病情改善,半年达高峰。
可使γ球蛋白下降、M蛋白转为阴性。但对多发性骨损害者效果不佳。预后:发病后平均存活期33个月,5年生存率约60%。
病程中病情大多有波动。多死于恶液质、心衰、PNP的并发症[8，9]。4.病因与发病机理目前病因与发病机理尚未完全明了。
多数作者认为是由浆细胞产生异常免疫球蛋白血症导致多系统损害。临床应用免疫抑制剂对孤立性浆细胞瘤切除或放疗后,病情可显著好转,血中γ球蛋白下降、M蛋白转为阴性,支持上述观点。
而这种异常免疫球蛋白是产生于恶性B淋巴细胞或浆细胞,还是染色体的基因异常所致,尚无定论。最近报道,患者血中、胸水、腹水、肾小球和血管内皮细胞中白介素-6(IL-6)升高,经治疗后下降(FukatsuAetal.1992。
已知IL-6除诱导B细胞终末分化外,尚能刺激浆细胞增殖,故IL-6与其发病机制有关[14]。但是,POEMS综合征的浆细胞病具有一定特殊性,而为什么一般类型的MM即使M蛋白水平很高,乃至晚期,并不一定出现POEMS综合征，有待进一步研究。
