也有2年慈溪中医院

局部麻醉药在正确使用时很安全但是如同其他所有的药物局部麻醉药同样具有不良反应本文将综述药物特别是局部麻醉药的全身不良反应为了进一步理解首先阐述毒理学的几个基本原理药品的不良反应包括从一旦停药后完全可逆的反应（对病人来说很难理解）到感觉不舒服但是并不严重的反应到能够严重致残甚至致死的反应使用任何药物都会出现二种作用：（1）治疗作用是对临床有益的并且是所需的；（2）不良反应是临床多余的不是临床所需的原理1：没有一种药物具有单一的作用所有的药物都具有多种作用所需和非所需的理想的情况是选择合适的药物以合适的剂量和给药途径在合适的时间以合适的理由用于合适的病人而且不产生任何不良反应这种情况是不可能发生的因为没有一种药物如此合适而对病人只产生有益的作用原理2：没有一种临床有效的药物能够完全避免毒性反应合理治疗的目的是旧能增大药物的治疗作用同时旧能减少不良反应没有一种药物是绝对安全的或者绝对有害的所有的药物如果使用不当都会产生毒害作用；相反所有药物如果使用适当都是安全的原理3：一种药物的潜在毒性产生与否关键在于使用者安全使用药物的第二个因素在于药物使用者不同的人对于同一种刺激反应是不同的同样不同病人对于同一种药物的反应也是不同的在给药之前医生必须询问病人的病史或者用药史有关局部麻醉药的生理学评价在第4章和第10章讨论药物不良反应的分类在过去药物不良反应的名称比较混乱：药物不良反应被分为副反应副作用药源性疾病治疗过程中疾病二级作用非耐受反应药物不良反应（adversedrugreaction）是目前为止较为合适的名称药物产生不良反应主要通过3种方式对于口腔治疗中的局部麻醉和疼痛控制三个重要的方面是药物过量反应过敏反应和特异性反应药物过量反应是指由于绝对或者相对给药过量药物血液水平升高而产生的临床症状或者反应药物过量的临床表现是药物的药理作用在身体不同组织和器官的扩展局部麻醉药的作用是抑制细胞膜产生兴奋当给药途径和剂量合适时对于中枢神经系统和心血管系统产生很小或者不产生抑制作用但是当脑部循环或者心肌的药物浓度升高时选择性的中枢神经系统和心血管系统的指征和症状就会出现过敏是指通过接触某种特殊的过敏原造成过度敏感状态当再次接触此过敏原时会产生过度反应临床上过敏反应通常会有以下表现：发烧血管性水肿荨麻疹皮炎造血器官功能减退（depressionofblood-fminggans）光线过敏过敏性反应药物过量反应与药物的药理特性有直接关系于此相反过敏反应则是由于免疫系统的过度反应造成的由局部麻醉药、抗生素、橡胶、或者对于贝鱼类、蜂螫、草莓引发的过敏反应其机理是相同的临床表现也是相似的处置这些过敏反应的方法也是基本相同的而对于药物过量反应的处置方法则是完全不同的过量反应与过敏反应的另一个不同点在于引发或者产生反应所需要的量不同对于过量反应需要大量药物使得靶器官或者组织的药物浓度升高过量反应与给药剂量相关临床症状和表现的严重程度与药物的血液水平相关给药剂量越大血药浓度越高临床反应越严重于此相反过敏反应与剂量无关大剂量给药非过敏性病人并不能够引起过敏反应但是给药过敏性病人即使很小的剂量也能够引发致命的过敏反应特异性反应是药物不良反应的第三类到目前为止尚不能够用药理学或者生物化学的机理加以解释所以其第二个定义是除了过量反应和过敏反应的药物不良反应举个例子某些病人在服用中枢神经系统抑制剂后能够产生刺激或者兴奋症状这种反应无法解释另外几乎无法预料特异性反应会发生在什么样的病人身上具有什么特点和性质有人认为所有的特异性反应的具有基本相同的发生机理只有病人服用某种特殊的药物并且引发特异的临床表现才能够确认因为特异性反应的不可预料性所以对于其处置的讨论是非常困难的通常采用对症证治疗：卧位通风呼吸支持循环支持和密切观察过敏反应过敏是指通过接触某种特殊的过敏原造成过度敏感状态当再次接触此过敏原时会产生过度反应过敏反应的临床表现范围很广有轻度的延迟反应在接触过敏原48小时后发生也有在几秒钟内发生的威胁生命的反应诱导因素人群中过敏的发生率并不低：大约有15%的过敏病人情况非常严重需要药物治疗；实际上在患有慢性疾病的儿童中大约有33%的病人是过敏性疾病确实报道过局部麻醉药的过敏反应事件但是自从20世纪40年代开始使用酰胺类麻醉药过敏反应的发生率明显降低正如Brown等人所陈述的那样：酰胺类麻醉药的发现显著地降低了局部麻醉药过敏性反应的发生率尽管近些年有文献报道但是酰胺类麻醉药的过敏性中毒反应的发生率极低局部麻醉药的过敏性反应包括皮炎、支气管痉挛和全身特异性反应最常见的过敏反应是局部皮肤反应而威胁生命的过敏反应实际上非常少见酯类局部麻醉药的过敏性反应相对来说比较常见例如普鲁卡因propoxycainebenzocainetetracaine和一些有关的复合药物如普鲁卡因青霉素G和普鲁卡因胺酰胺类麻醉药基本上不具有此倾向但是从近期的文献报道和病例调查报告来看所谓的酰胺类麻醉药的过敏反应似乎在逐渐增加尽管对这些报道和报告进一步分析显示这些反应通常是过量反应特异性反应或者是心理性反应文献表明过敏反应的发生是由于局部麻醉药的不同成份引起的防腐剂对羟基苯甲酸甲酯引起了很大的关注对羟基苯甲酸（甲酯、乙酯和丙酯）作为抑菌剂应用于复合药物化妆品和食品其应用日益广泛同时引发了对其过敏事件的不断增加Aldrete和Johnson在对局部麻醉药的过敏性研究中发现对于对羟基苯甲酸甲酯的反应呈现阳性而对于没有防腐剂的酰胺类麻醉药的反应呈现阴性；他们没有发现任何受试者出现全身特异性反应对于焦亚硫酸钠或者亚硫酸氢钠的过敏反应事件的报道逐渐增多亚硫酸盐通常作为抗氧化剂喷洒在水果或者蔬菜的表面保持新鲜例如苹果片喷洒亚硫酸盐在空气中不会变成褐色（被氧化）对亚硫酸盐过敏者（最常见的类固醇类依赖的哮喘患者）通常能够引发非常严重的反应（支气管痉挛）美国食品药品监督管理局颁布有关限制食品使用亚硫酸盐的法规如果病人有亚硫酸盐过敏史牙科医生在使用含有亚硫酸盐的局部麻醉药时应高度警觉在所有的含有血管收缩剂的局部麻醉药中都含有焦亚硫酸钠或者亚硫酸氢钠但是在单一局部麻醉药中则不含有局部麻醉药能够引起过敏反应口腔科治疗中常用的局部麻醉药大多数是酯类局部麻醉药如benzocaine和tetracaine这类局部麻醉药过敏反应的发生率远远高于酰胺类麻醉药由于benzocaine并不全身性吸收所以过敏反应仅仅局限于使用部位但是其他的局部麻醉药酰胺类或者酯类能够全身性吸收其过敏反应可能是局部的也可能是全身性的许多局部麻醉药含有抗氧化剂如对羟基苯甲酸甲酯、对羟基苯甲酸乙酯或者对羟基苯甲酸丙酯也能够引起过敏反应预防[/col][colBlue]病史询问[/col]有关过敏反应的病史询问有以下几个问题：问题：您对青霉素、阿斯匹林、可待因或者其他药物过敏（如骚痒、皮疹、手足眼肿胀等）吗？问题：您曾经患有哮喘、枯草热、窦塞、过敏、麻疹？说明：这些问题的目的是确认病人是否有过药物不良反应史药物不良反应比较常见如果病人提及任何有关局部麻醉药的反应在考虑使用局部麻醉药前应采取以下方法；如果病人提及有关局部麻醉药的过敏反应那么牙科医生非常有必要考虑以下因素：1.假设病人确实对问题中提及的药物过敏那么采取方法确认所谓的过敏是真正的过敏2.禁止使用任何类似的药物除非确实排除了过敏的可能性3.几乎所有的药物都有等效的其他药物可供选择4.可供选择的不等效的药物是局部麻醉药准确判断是否为过敏反应有二点非常有用：（1）问诊记录能够直接从病人获得许多信息；（2）如果有疑问有必要会诊以进行更加全面的评价问诊记录以下问诊记录是牙科医生与病人之间进行的关于局部麻醉药过敏反应前二个问题非常关键因为在评估者的头脑中立即建立起一种感觉即过敏反应是否存在问题：请详细描述发生的情况问题：当时进行了哪些治疗？询问上述二个问题之后评估者可以考虑其他的问题以便了解实际发生的情况：问题：在注射局部麻醉药时您采取什么体位？问题：事件发生的时间顺序如何？问题：当时需要紧急救护了吗？问题：当时进行了哪些药物治疗？问题：药物治疗的剂量如何？问题：局部麻醉药中是否含有血管收缩剂？问题：事件发生时是否服用了其他药物？问题：您能否提供当时治疗医生的名字、地址和电话号码？这些问题的答案能够为医生提供足够的信息以判断是否真正发生了药物过敏反应这是处理的第一步然后进行如下问诊：问题：请详细描述发生的情况说明：这也许是最重要的问题因为病人会描述事件发生的实际顺序在许多情况下问题的答案能够解释发生的过敏反应应记录并分析病人描述的症状以便确定不良反应的诊断假设病人当时失去知觉了吗？病人出现抽搐了吗？病人出现皮肤症状或者呼吸困难了吗？下面将要讨论过敏反应以便使评估者确定出现症状的性质过敏反应为以下一个或者多个症状：皮肤（骚痒麻疹皮疹水肿）胃肠道系统（痉挛腹泻恶心呕吐）外分泌腺（流鼻涕流眼泪）呼吸系统（哮喘喉部水肿）和心血管系统（血管性水肿血管扩张低血压）大多数病人描述他们对局部麻醉药的过敏反应为心悸严重头痛出汗和轻微颤抖这些反应大都是由于精神作用引起的或者是由于给药过多的血管收缩剂（如肾上腺素）造成的实际上他们不是过敏反应换气过度一种由于紧张引起的呼吸反应病人对呼吸失去控制并且伴有头晕眼花以及周围神经感觉异常（手指脚趾和嘴唇）病人主诉皮肤骚痒麻疹皮疹或者水肿说明确实发生了过敏反应问题：当时进行了哪些治疗？说明：如果病人能够描述对反应的处理过程评估者通常能够确定反应发生的原因注射药物了吗？如果注射了那么注射了什么药物？肾上腺素抗组胺或者抗惊厥药物？是否使用了芳香胺类药物？是否吸氧？详细准确地了解处理的细节能够帮助进行准确的诊断在处理过敏反应是主要使用三类药物：血管收缩药物（肾上腺素）抗组胺药物（苯海拉明扑尔敏）和皮质类固醇类药物（氢化可的松琥珀酸钠）提及使用一种或者多种这些药物增加了过敏反应发生的可能性抗惊厥药物如安定midazolam戊巴比妥通过静脉注射治疗局部麻醉药引起的癫痫芳香胺类药物用于治疗晕厥吸氧用于所有的反应治疗问题：在注射局部麻醉药时您采取什么体位？说明：给站立的病人注射局部麻醉药极有可能引起精神反应（血管收缩性晕厥）这并不能够排除发生另外反应的可能性但是注射时病人采取仰卧位发生血管收缩性晕厥的可能性会大大降低尽管在极特别的情况下可能发生意识丧失在我对局部麻醉药过敏反应进行评估的病例中其中有一些病人进行了关节囊内注射皮质类固醇激素药物这些病人在医生的治疗室直立坐着所以能够看到整个治疗过程-这个过程是很令人心乱的为了能够使这个过程更加耐受利多卡因或者其他的局部麻醉药应当与皮质类固醇类药物混合注射尽管如此注射皮质类固醇类药物/利多卡因是极其不舒服的许多病人在这个时候经历了过敏反应所以推荐让病人采取仰卧位这样在注射局部麻醉药时病人在精神上更放松些从而更加能够耐受问题：事件发生的时间顺序如何？说明：在注射局部麻醉药的当时是否发生了反应？大多数有关局部麻醉药的不良反应发生在给药当中或者给药之后即刻发生（几秒钟内）晕厥过度换气药物过量和（有时候）特异性反应最可能在注射当中或者注射后几分钟内引发尽管症状有可能在后来出现同时尽量确定整个反应发生的时间在病人离开诊室之前有多长时间？反应发生之后是否继续进行了口腔治疗？如果确实继续进行了口腔治疗说明反应可能很小是非过敏反应问题：当时需要医生、护理人员或者住院处理了吗？说明：如果回答是肯定的那么说明反应是严重的大多数精神上的反应被排除在外问题：当时的局部麻醉药是什么？说明：如病人确实对某种药物过敏那么他/她应当被告知过敏物质的确切名称（通用名称）许多有过敏史的人都配有医疗警示卡注明敏感的物质名称但是有些病人对上述问题的回答是：我对局部麻醉药过敏或者我对奴氟卡因（商品名称成份为普鲁卡因）过敏或者我对所有的卡因类药物过敏在59名声称对局部麻醉药过敏的病人中由54名能够说出一种或多种产生过敏反应的局部麻醉药的名称5名仅仅提到卡因类药物奴氟卡因（商品名称成份为普鲁卡因）和其他酯类局部麻醉药目前在口腔治疗中已经很少使用（在其他方面经常使用）取而代之的是酰胺类局部麻醉药但是在世界范围内仍然有许多病人在提到局部麻醉时认为那是注射奴氟卡因造成这种情况主要有两个原因：首先许多老年病人某一次接受奴氟卡因作为局部麻醉药然后这个名称就成了口腔粘膜注射的同义词；其次尽管大多数牙科医生不再使用普鲁卡因或者procaine-propoxycaine许多牙科医生在与病人交谈时用奴氟卡因代指局部麻醉药这样许多病人对问题的回答是：我对奴氟卡因过敏如果某个病人这样回答并且确实在过去发生过不良反应那么说明这个病人对酯类局部麻醉药敏感但是不一定说明对酰胺类局部麻醉药敏感总之这个回答太笼统、太模糊以至于得不出任何结论问题：药物治疗的剂量如何？说明：这个提问的目的是确定反应是否与剂量相关如同药物过量反应问题是病人对细节知道的很少很难提供有用的信息而有关医生则能够提供很大的帮助问题：局部麻醉药中是否含有血管收缩剂或者防腐剂？说明：血管收缩剂的存在提示有可能发生过量反应（相对或者绝对）防腐剂如对羟基苯甲酸甲酯或者亚硫酸钠的存在提示有可能是对防腐剂过敏而不是对局部麻醉药过敏遗憾的是绝大多数病人不能够提供这方面的信息对羟基苯甲酸甲酯仅存在于局部麻醉药的复方制剂中（和其他药物）亚硫酸盐存在于所有的含有血管收缩剂的局部麻醉药问题：事件发生时是否服用了其他药物？说明：这个提问的目的是确定发生药物相互作用的可能性或者是否其他药物的不良反应Reidenburg和Lowenthal在1968年报道非药物不良反应表明一些不良反应或者副反应原来认为与用药有关但是发现在一些没有用药的人身上发生也就是说许多所谓的药物不良反应只不过是偶然事件：过度劳累急躁恶心头晕而与药物无关遗憾的是似乎是一旦病人服用药物那么出现的症状都归因于药物不良反应通常是过敏反应问题：您能否提供当时治疗医生（牙科医生内科医生或者医院）的名字、地址和电话号码？说明：如果有可能能够与不良反应的处置医生交谈是非常有用的大多数情况下这个人能够提供病历并且能够描述发生的详细情况如果不能够联系这个医生有必要咨询病人的保健医生与病人和医生的直接讨论能够提供大量有用信息能够帮助牙科医生更加准确地确定发生反应的性质会诊和过敏测试在问诊之后如果有关反应发生的原因存在任何疑问都有必要进行会诊建议求助于医生对局部麻醉要进行过敏反应测试尽管目前尚无一种过敏反应测试是百分之百可靠但是皮肤测试仍然是主要的方法皮内注射是所有方法中最可靠的给药0.1ml测试液于病人的前臂这种方法比皮肤测试敏感大约100倍在这种情况下局部麻醉药中应不含有血管收缩剂和防腐剂对羟基苯甲酸甲酯如果要评价的话应单独进行测试局部麻醉药过敏研究试验-皮内测试法在美国南加州大学口腔学院应用了20年研究的具体方法是：分别给药0.1ml0.9%氯化钠溶液1%或2%利多卡因3%甲哌卡因和4%prilocaine不含有对羟基苯甲酸甲酯亚硫酸盐或血管收缩剂；顺利完成这一步测试后通过骨膜浸润口腔内注射上述一种局部麻醉药于上颌骨左侧或右侧的前磨牙或后牙这被称为口腔内激发测试通常能够引起过敏反应：晕厥出汗和心悸通过进行200多例局部麻醉药过敏反应测试后发现4例对对羟基苯甲酸过敏（1984年以前此方法包括对羟基苯甲酸过敏测试）未发现对酰胺类局部麻醉药本身过敏在皮内测试和口腔内测试中都发现了许多精神反应（昏厥换气过度心悸）任何熟悉方法和能够完全处理可能程序的医生都可以进行这样的测试并且能够处理可能发生的不良反应必须提醒的是皮肤测试并不是没有危险对于过敏病人0.1ml的药物就能够立即引发严重的过敏反应所以在进行过敏试验时必须配备急救药物、设备和人员经过详细深入问诊确认病人以前对于局部麻醉药的反应不是过敏反应之后才能够进行皮内过敏试验试验的目的是为了向病人确认这个事实有一些病人进行皮内过敏试验呈阴性反应但是存有疑虑称：牙科医生口腔治疗给药的剂量要大这时可以进行口腔内激发试验目的是为了给予病人精神支持以便安全进行口腔内局部麻醉给药在进行过敏试验前必须签署知情同意书内容包括急性过敏反应心跳停止和死亡在进行过敏试验前开始持续的静脉灌输同时配备急救药物和设备所谓的局部麻醉药过敏反应存在时的口腔处置当对于局部麻醉药的过敏史存有疑虑时禁止使用局部麻醉药应假设存在过敏反应只有完全能够排除过敏的可能性才能够使用这些局部麻醉药选择性口腔治疗需要局部麻醉药的口腔治疗须在全面评价病人的过敏反应完成之后进行而不需要局部麻醉药的口腔治疗可以在评价过程中进行紧急口腔治疗更难处理的是口腔疼痛或者感染而且是所谓对局部麻醉药过敏的病人通常情况下病人是首次就诊需要拔牙、灭髓、或者脓肿的切除或导流但是仅仅有病历和我对奴夫卡因过敏在这种情况下如果通过问诊判断过敏反应似乎是精神反应但是还有一些疑问不能够确定建议考虑以下几步：紧急方法1对这种病人最实用的方法是不要进行任何损伤性口腔治疗紧急方法2使用全身麻醉药代替局部麻醉药紧急方法3如果诊室无全身麻醉药可以考虑使用抗组胺药作为局部麻醉药紧急方法4可以考虑使用口腔电麻醉法或者其他的非药物麻醉方法如催眠法等对于确证过敏病人的处理对于确证对局部麻醉药过敏的病人根据过敏的特点不同处理也有所不同如果病人仅仅对酯类局部麻醉药过敏可以考虑使用酰胺类局部麻醉药（要确认不含有对羟基苯甲酸类防腐剂其与酯类局部麻醉药的结构很接近）自从1984年1月以后在美国生产的口腔制剂不再含有对羟基苯甲酸甲酯

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