医生回答
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三尖瓣封闭不全部分可见到颈静脉在心脏收缩时的搏动并有肝肿大、腹水、水肿等严重时可发生心力衰竭二尖瓣封闭不全临床表现视关闭不全程度不同而异轻度者可无症状；
较明显者可有劳动后呼吸困难及左心室衰竭症状体检可见心界向左下扩大心尖搏动向左下移位并呈强有力抬举性搏动；心尖部听到性质粗糙、音调较高及时间较长的全收缩期杂音常遮盖第一心音第一心音本身减弱杂音向腋下传导肺动脉瓣音区第二音亢进主动脉瓣封闭不全1.症状(1)左心室代偿期：对慢性主动脉瓣反流所致容量负荷过量由于代偿期的有效心输出量正常左室舒张末压不高或轻度升高因此可维持正常的循环功能而无明显症状即使左室舒张末压已明显增加由于舒张期二尖瓣可提前关闭使左房压和肺静脉压在相当长时间内无明显升高代偿期可长达20~30年由于左室射血量增加和心脏收缩力增强患者可有心悸、心尖搏动感及心前区不适感(2)左心室失代偿期：一旦左心功能失代偿则发生充血性心力衰竭病情常迅速恶化若不及时治疗常在2~3年内死于左心衰、心绞痛或猝死①心绞痛：50%以上严重的主动脉关闭不全可发生心绞痛多在平卧位时发作见于重度主动脉瓣反流的年轻患者在卧床休息时发作或在夜间熟睡中痛醒伴血压明显升高、心率加快和轻度呼吸困难对硝酸甘油效果不好发生机制：A.睡眠时回心血量增加心脏舒张期容量负荷过度使心腔扩大氧耗量增加引起心肌缺血B.严重主动脉瓣反流可使主动脉舒张压降低引起冠状动脉血流减少C.部分高龄患者可合并冠心病心绞痛发作频繁者提示预后不良②左心功能不全：由于左心室收缩功能受损在长期失代偿后一旦出现肺静脉高压时可出现劳力性呼吸困难也可发生夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸甚至肺水肿晚期可引起右心衰征象③猝死：主动脉关闭不全约10%可发生猝死其发生率较主动脉瓣狭窄为少可能与突发致命性室性心动过速(持续性室速、室颤)有关④其他：不少病人有大量出汗主要在上半身有些病人以出汗为主诉多汗的原因未明可能与自主神经功能紊乱有关偶尔病人诉周期性颈动脉痛和压痛经5~7天自行缓解原因未明2.体征慢性主动脉瓣关闭不全(1)左室代偿期：①心尖搏动增强并向左下移位②心尖呈抬举性搏动③心浊音界向左下扩大④听诊特点：A.主动脉瓣区舒张期杂音：通常在胸骨左缘三、四肋间(即主动脉瓣区第二听诊区)可听到音调高、响度递减的吹风样舒张早期杂音杂音性质通常为泼水样或哈气样；
常传至心尖区由升主动脉蹭引起升主动脉明显扩张所致主动脉瓣环扩大而造成相对性主动脉瓣关闭不全或主动脉瓣叶脱垂、翻转造成主动脉瓣关闭不全可在胸骨右缘第二肋间最响并沿胸骨右缘下传呈乐音样或海鸥样舒张早期杂音杂音与第2心音(S2)的主动脉瓣成分同时出现故杂音常掩盖S2杂音轻时让病人取坐位并稍向前倾同时作深呼气后暂停呼吸及用隔膜型听诊器胸件容易听到杂音强度与反流口面积大小、压力阶差、反流束方向以及心功能情况有关其强度并不能完全代表反流的程度判断反流严重程度与杂音持续时间(反流时间)更为重要轻度反流仅出现于舒张早期严重反流可听到全舒张期杂音；
极严重反流伴心功能不全时由于舒张早期左室残留血增多压力较高；大量主动脉瓣反流可迅速使左室舒张压增加并与主动脉舒张压达到平衡致反流时间缩短和(或)反流量减少杂音反而缩短和变轻；
而当左心功能改善时则杂音变响亮B.Austin-Flint杂音：严重主动脉瓣关闭不全时可在心尖区听到较为低调、短促的舒张中期隆隆样杂音常有收缩期前加强称Austin-Flint杂音为主动脉瓣反流束冲击二尖瓣前叶使其抬起并引起振动所致；
也可能左室舒张压迅速升高迫使二尖瓣叶不能充分开放产生血液涡流所致C.主动脉瓣区收缩期杂音：重度主动脉瓣关闭不全时可在主动脉瓣区听到2~3/Ⅵ级、音调较高、持续时间较短的吹风样喷射性收缩期杂音杂音呈菱型在S1后出现延续至收缩早、中期收缩晚期消失通常无收缩期震颤偶可闻收缩早期喷射音产生机制系重度主动脉瓣反流时左室心排血量明显增加和血流速度加快产生相对性主动脉瓣狭窄所致与器质性主动脉瓣狭窄的收缩期杂音比较后者通常是响度大、粗糙、音调高、时限长的吹风样喷射性全收缩期杂音常伴收缩期细震颤D.二尖瓣区收缩期杂音：中、重度主动脉瓣反流因左心室明显扩大致乳头肌位置下移和二尖瓣环扩张可产生相对性二尖瓣关闭不全可在心尖区听到吹风样反流性收缩期杂音此杂音在心功能减退时增强而心功能改善时则减轻而器质性二尖瓣关闭不全则相反E.心尖区S1常减弱：当主动脉瓣反流引起左室舒张期容量和压力迅速增高尤其并有左心功能不全时可使二尖瓣提前关闭故S1常减弱当并发相对性二尖瓣关闭不全时心尖区反流性收缩期杂音可掩盖S1重度主动脉瓣反流在心尖区常可听到S3由于扩大的左心室在舒张早期快速充盈期心室充盈量增加引起室壁振动所致⑤外周血管体征：A.水冲脉(waterhammerpulse：为心脏收缩期外周动脉急速充盈而在舒张期部分血液反流至左心室使血管内压力又急速下降按压桡动脉时呈骤起骤落当举直患者手臂抬高过头时由于重力作用此征更为明显B.枪击音(pistolshotsound：用听诊器胸件放置于患者肱动脉或股动脉处可听到动脉搏动时响亮的嘟-嘟-音如枪击声音系收缩期血流快速通过外周动脉所致C.Duroziez征：用听诊器胸件轻压腹主动脉时可听到收缩期和舒张期来回杂音反映有严重主动脉瓣反流存在D.毛细血管搏动(Qumcke征：略加压于指甲观察指甲床或用玻片轻压口唇黏膜均可见潮红和苍白交替的毛细血管搏动重度主动脉瓣反流时收缩期周围毛细血管充盈而舒张期血液倒流使毛细血管缺血E.点头征(DeMusset征：重度主动脉瓣关闭不全时可见与心跳一致的规律性点头运动F.脉压差增大：主动脉瓣关闭不全时收缩压升高、舒张压下降致脉压差增大当重度主动脉瓣关闭不全伴左心衰时由于收缩压下降LVEDP显著增高可使动脉舒张压升高脉压差可以接近正常故必须结合临床进行分析严重主动脉瓣反流时用水银柱血压计测量血压发现舒张压为零时仍可听到枪击音；
同样情况如用动脉内测压法发现其舒张压仍＞3.9kPa(30mmHg)以上(2)左室失代偿期：左心衰时除上述体征外于心尖区可产生S3奔马律肺动脉瓣封闭不全体征如下：一、血管和心脏搏动胸骨左缘第2肋间扪及肺动脉收缩期搏动可伴收缩或舒张期震颤胸骨左下缘扪及右心室高动力性收缩期搏动二、心音肺动脉高压时第二心音肺动脉瓣成分增强右心室心波动量增多射血时间延长第二心音呈宽分裂右心搏量增多使已扩大的肺动脉突然扩张产生收缩期喷射音在胸骨左缘第2肋间最明显胸骨左缘第4肋间常有第三和第四心音吸气时增强三、心脏杂音继发于肺动脉高压者在胸骨左缘第2-4肋间有第二心音后立即开始的舒张早期叹气样高调递减型杂音吸气时增强称为GrahamSteell杂音由于肺动脉扩张和右心搏量增加在胸骨左缘第2肋间喷射音后有收缩期喷射性杂音
