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感染性心内膜炎感染性心内膜炎疾病名称中文名称：感染性心内膜炎英文名称：infectiveendocarditis疾病简介感染性心内膜炎（infectiveendocarditis）指因细菌、真菌和其它微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症有别于由于风湿热、类风湿、系统性红斑性狼疮等所致的非感染性心内膜炎过去将本病称为细菌性心内膜炎（bacterialendocarditis）由于不够全面现已不沿用感染性心内膜炎典型的临床表现有发热、杂音、贫血、栓塞、皮肤病损、脾肿大和血培养阳性等症状症状详细描述endocarditisPVE）的发病率占2.1%左右较其他类型心脏手术者高2～3倍双瓣膜置换术后PVE较单个瓣膜置换术后PVE发生率高其中主动脉瓣的PVE高于二尖瓣的PVE这可能由于主动脉瓣置换手术的时间较长跨主动脉瘤压力阶差大局部湍流形成有关对术前已有自然瓣膜心内膜炎者术后发生PVE的机会增加5倍机械瓣和人造生物瓣PVE的发生率相同约2.4%机械瓣早期PVE发生率高于人造生物瓣PVE的病死率较高约50%左右早期PVE（术后2个月以内）病死率又高于后期PVE（术后2个月后）前者病原体主要为葡萄球菌占40%～50%包括表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌类白喉杆菌、其他革兰阴性杆菌、霉菌也较常见自从术前预防性给予抗生素治疗后发生率有所下降后期PVE与自然瓣心内膜炎相似主要由各种链球菌（以草绿色链球菌为主）、肠球菌、金葡菌引起其中表皮葡萄球菌比早期PVE的表皮葡萄球菌对抗生素敏感真菌（最常见为白色念珠菌其次为曲霉菌）革兰阴性杆菌类白喉杆菌也非少见人造瓣膜心内膜炎的临床表现与天然瓣膜心内膜炎相似但作为诊断依据的敏感性和特异性不高因为术后的菌血症、留置各种插管、胸部手术创口、心包切开综合征、灌注后综合征和抗凝治疗等均可引起发热、出血点、血尿等表现95%以上患者有发热、白细胞计数增高约50%贫血常见但在早期PVE中皮肤病损很少发生脾肿大多见于后期PVE中有时血清免疫复合物滴定度可增高类风湿因子可阳性但血清学检查阴性者不能除外PVE的存在约50%患者出现返流性杂音人造生物瓣心内膜炎主要引起瓣叶的破坏产生关闭不全的杂音很少发生瓣环脓肿而机械瓣的感染主要在瓣环附着处引起瓣环和瓣膜缝着处的缝线脱落裂开形成瓣周漏而出现新的关闭不全杂音及溶血使贫血加重瓣环的弥漫性感染甚至使人造瓣膜完全撕脱当形成瓣环脓肿时容易扩展至邻近心脏组织出现与自然瓣心内膜炎相似的并发症在PVE的早期瓣膜尚无明显破坏时可无杂音因而不能因未闻新杂音而延误诊断当赘生物堵塞瓣膜口时可引起瓣膜狭窄的杂音体循环栓塞可发生于任何部位在真菌性PVE中（尤其是曲霉菌引起者）栓塞可能是唯一的临床发现皮肤片状出血在早期PVE中不具有诊断意义因为手术时经过人工心肺机转流后亦可见到PVE的其它并发症与天然瓣心内膜炎一样也可有心功能不全、栓塞、心肌脓肿、菌性动脉瘤等人造瓣膜关闭音强度减弱、X线透视见到人造瓣膜的异常摆动和移位角度大于7°～10°及瓣环裂开所致的双影征（stinsonssign）二维超声心动图发现赘生物的存在都有助于诊断血培养常阳性若多次血培养阴性须警惕真菌或立克次体感染及生长缓慢的类白喉杆菌感染的可能PVE的致产常来自医院故容易具有耐药性（二）葡萄球菌性心内膜炎起病多数急骤病情险恶故多呈急性型仅少数为亚急性型通常由耐青霉素G的金黄色葡萄球菌引起较易侵袭正常的心脏常引起严重和迅速的瓣膜损害造成主动脉瓣和二尖瓣返流多个器官和组织的转移性感染和脓肿的出现在诊断中有重要意义（三）肠球菌性心内膜炎多见于前列腺和泌尿生殖道感染的患者它对心脏瓣膜的破坏性大多有明显的杂音但常以亚急性的形式出现（四）真菌性心内膜炎由于广谱抗生素、激素和免疫抑制剂应用增多长期使用静脉输液血管和心腔内导管的留置心脏直视手术的广泛发展以及有些国家静脉注射麻醉药物成瘾者的增多真菌性心内膜炎的发病率逐渐增加约50%发生于心脏手术后致产多为念珠菌、组织胞浆、曲霉菌属或麴菌真菌性心内膜炎起病急骤少数较隐匿栓塞的发生率很高赘生物大而脆容易脱落造成股动脉、髂动脉等较大动脉的栓塞发生在右侧心内膜炎可以引起真菌性肺栓塞巨大赘生物若阻塞瓣膜口形成瓣膜口狭窄可出现严重的血流动力障碍真菌性心内膜炎可出现皮肤损害如组织胞浆菌感染者可出现皮下溃疡口腔和鼻部粘膜的损害若进行组织学检查常有重要的诊断价值曲霉菌属的感染尚可引起血管内弥散性凝血（五）累及右侧心脏的心内膜炎见于左向右分流的先天性心脏病和人造三尖瓣置换术后、尿路感染和感染性流产行心脏起搏、右心导管检查者和正常分娩也可引起近年来有些国家由于静脉注射麻醉药成瘾者增多右侧心脏心内膜炎的发病率明显增加约5%～10%药瘾者大多原无心脏采能与药物被污染、不遵守无菌操作和静脉注射材料中的特殊物质损害三尖瓣有关细菌多为金葡菌其次为真菌酵母菌、绿脓杆菌、肺炎球菌等革兰阴性杆菌也可引起右侧心脏感染性心内膜炎多累及三尖瓣少数累及肺动脉瓣赘生物多位于三尖瓣、右心室壁或肺动脉瓣赘生物碎落造成肺部炎症、肺动脉分支败血症性动脉炎和细菌性肺梗塞若金葡菌引起者梗塞部位可转变为肺脓肿因为临床表现主要在肺部故脾肿大、血尿和皮肤病损少见患者可有咳嗽、咯痰、咯血、胸膜炎性胸疼和气急可有三尖瓣关闭不全的杂音由于右房和右室间的压力阶差很楔除在有器质性心脏病伴肺动脉高压者外）三尖瓣收缩期杂音短促且很轻很柔和易与呼吸性噪音混和或误认为血流性杂音但深吸气时杂音强度增加则高度提示有三尖瓣返流存在累及肺动脉瓣者可听到肺动脉瓣返流所致的舒张中期杂音心脏扩大或右心衰竭不常见胸部X线表现为两肺多发生结节状或片段状炎症浸润可引起胸腔积液肺脓肿或坏死性肺炎还可导致脓气胸右侧心脏心内膜炎最常见的死罪是肺动脉瓣关闭不全和由反复发作的败血症性肺动脉栓塞引起的呼吸窘迫综合征不能控制的败血症严重右心衰竭和左侧瓣膜同时受累是少见的死亡原因若及早诊断早期应用抗生素或手术治疗及时处理并发症单纯右侧心脏感染性心内膜炎的预后良好（六）感染性心内膜炎的复发与再发复发是指抗生素治疗结束后6个月内或治疗时期感染征象或血培养阳性再现复发率约5%～8%早期复发多在3个月以内可能由于深藏于赘生物内的细菌不易杀尽之故或在治疗前已有较长的病程或先前的抗生素治疗不够充分因而增加了细菌的抗药性和有严重的并发症如脑、肺的栓塞亦可能由于广谱抗生素应用出现双重感染在最初发作治愈6个月以后感染性心内膜炎所有的心脏表现和阳性血培养再现称为再发通常由不同的细菌或真菌引起再发的病死率高于初发者病因及发病机制常多发于原已有病的心脏近年来发生于原无心脏蹭者日益增多尤其见于接受长时间经静脉治疗、静脉注射麻醉药成瘾、由药物或疾病引起免疫功能抑制的患者人工瓣膜置换术后的感染性心内膜炎也有增多左侧心脏的心内膜炎主要累及主动脉瓣和二尖瓣尤多见于轻至中度关闭不全者右侧心脏的心内膜炎较少见主要累及三尖瓣各种先天性心脏病中动脉导管未闭、室间隔缺损、法乐四联症最常发生在单个瓣膜蹭中二叶式主动脉瓣狭窄最易发生瓣膜脱垂（主动脉瓣、二尖瓣）也易患本病上海中山医院对1980～1995年期间82例感染性心内膜炎行人工瓣膜置换术所切除的标本病理检查结果显示在原有心脏器质性蹭的55例中先天性二叶式主动脉瓣畸形占20例（36%）主动脉瓣脱垂为10例（18%）肥厚型梗阻型心肌病、退行性瓣膜蹭、冠心病罹患本病者也有报道急性感染性心内膜炎常因化脓性细菌侵入心内膜引起多由毒力较强的病原体感染所致金黄色葡萄球菌几占50%以上亚急性感染性心内膜炎在抗生素应用于临床之前80%为非溶血性链球菌引起主要为草绿色链球菌的感染近年来由于普遍地使用广谱抗生素致产种已明显改变几乎所有已知的致病微生物都可引起本病同一病原体可产生急性病程也可产生亚急性病程且过去罕见的耐药微生物病例增加草绿色链球菌发病率在下降但仍占优势金黄色葡萄球菌、肠球菌、表皮葡萄球菌、革兰阴性菌或真菌的比例明显增高厌氧菌、放线菌、李斯特菌偶见两种细菌的混合感染时有发现真菌尤多见于心脏手术和静脉注射麻醉药物成瘾者中长期应用抗生素或激素、免疫抑制剂、静脉导管输给高营养液等均可增加真菌感染的机会其中以念珠菌属、曲霉菌属和组织胞浆菌较多见在心瓣膜病损、先天性心血管畸形或后天性动静脉瘘的蹭处存在着异常的血液压力阶差引起血液强力喷射和涡流血流的喷射冲击使心内膜的内皮受损、胶原暴露形成血小板-纤维素血栓涡流可使细菌沉淀于低压腔室的近端、血液异常流出处受损的心内膜上正常人血流中虽时有少数细菌自口腔、鼻咽部、牙龈、检查操作或手术等伤口侵入引起菌血症大多为暂时的很快被机体消除临床意义不大但反复的暂时性菌血症使机体产生循环抗体尤其是凝集素它可促使少量的病原体聚集成团易粘附在血小板-纤维素血栓上而引起感染主动脉瓣关闭不全时常见的感染部位为主动脉瓣的左室面和二尖瓣腱索上；二尖瓣关闭不全时感染病灶在二尖瓣的心房面和左房内膜上；室间隔缺损则在右室间隔缺损处的内膜面和肺动脉瓣的心室面然而当缺损面积大到左、右心室不存在压力阶差或合并有肺动脉高压使分流量减少时则不易发生本病在充血性心力衰竭和心房颤动时由于血液喷射力和涡流减弱亦不易发生本病也有人认为是受体附着的作用由于某些革兰阳性致产如肠球菌、金黄色葡萄球菌表皮球菌等均有一种表面成分与心内膜细胞表面的受体起反应而引起内膜的炎症污染的人造瓣膜、缝合材料、器械和手是引起人造瓣膜心内膜炎的重要原因病原体从感染的胸部创口、尿路和各种动静脉插管、气管切开、术后肺炎等进入体内形成菌血症同时血液经过体外循环转流后吞噬作用被破坏减弱了机体对病原体的清除能力也是原因之一病理变化本病的基本病理变化为在心瓣膜表面附着由血小板、纤维蛋白、红细胞、白细胞和感染病原体沉着而组成的赘生物后者可延伸至腱索、乳头肌和室壁内膜赘生物底下的心内膜可有炎症反应和灶性坏死以后感染病原体被吞噬细胞吞噬赘生物被纤维组织包绕发生机化、玻璃样变或钙化最后被内皮上皮化但心脏各部分的赘生物愈合程度不一某处可能被愈合而他处的炎症却处于活跃期有些愈合后还可复发重新形成病灶当蹭严重时心瓣膜可形成深度溃疡甚至发生穿孔偶见乳头肌和腱索断裂本病的赘生物较风湿性心内膜炎所产生者大而脆容易碎落成感染栓子随大循环血流播散到身体各部产生栓塞尤以脑、脾、肾和肢体动脉为多引起相应脏器的梗塞或脓肿栓塞阻碍血流或使血管壁破坏管壁囊性扩张形成细菌性动脉瘤常为致命的并发症如脑部的动脉滋养血管栓塞而产生动脉瘤往往可突然破裂而引起脑室内或蛛网膜下腔出血导致死亡弥漫性脑膜炎较脑脓肿为多见本病常有微栓或免疫机制引起的小血管炎如皮肤粘膜瘀点指甲下出血Osler结和Janeway损害等感染病原体和体内产生相应的抗体结合成免疫复合物沉着于肾小球的基底膜上引起局灶性肾小球肾炎或弥漫性或膜型增殖性肾小球肾炎后者可引起肾功能衰竭诊断虽然本病的经典临床表现已不十分常见且有些症状和体征在病程晚期才出现加之患者多曾接受抗生素治疗和细菌学检查技术上的受限给早期诊断带来困难但原则上仍然主张对患有心瓣膜病、先天性心血管畸形或人造瓣膜置换术的患者有不明原因发热达1周以上应怀疑本病的可能并立即作血培养如兼有贫血、周围栓塞现象和杂音出现应考虑本病的诊断临床上反复短期使用抗生素发热时常反复尤在瓣膜杂音的患者应警惕本病的可能及时进行超声心动图检查对诊断本病很有帮助阳性血培养具有决定性诊断价值并为抗生素的选择提供依据对不能解释的贫血、顽固性心力衰竭、卒中、瘫痪、周围动脉栓塞、人造瓣膜口的进行性阻塞和瓣膜的移位、撕脱等均应注意有否本病存在在肺炎反复发作继之以肝大轻度黄疸最后出现进行性肾功能衰竭的患者即使无心脏杂音亦应考虑有右侧心脏感染性心内膜炎的可能（一）血培养约有75%～85%患者血培养阳性阳性血培养是诊断本病的最直接的证据而且还可以随访菌血症是否持续病原体从赘生物不断地播散到血中且是连续性的数量也不一急性患者应在应用抗生素前1～2h内抽取2～3个血标本亚急性者在应用抗生素前24h采集3～4个血标本先前应用过抗生素的患者应至少每天抽取血培养共3d以期提高血培养的阳性率取血时间以寒战或体温骤升时为佳每次取血应用更换静脉穿刺的部分皮肤应严格消毒每次取血10～15ml在应用过抗生素治疗的患者取血量不宜过多培养液与血液之比至少在10∶1左右因为血液中过多的抗生素不能被培养基稀释影响细菌的生长常规应作需氧和厌氧菌培养在人造瓣膜置换较长时间留置静脉插管、导尿管或有药瘾者应加做真菌培养观察时间至少2周当培养结果阴性时应保持到3周确诊必须2次以上血培养阳性一般作静脉血培养动脉血培养阳性率并不高于静脉血罕见情况下血培养阴性患者骨髓培养可阳性培养阳性者应作各种抗生素单独或联合的药物敏感试验以便指导治疗（二）一般化验检查红细胞和血红蛋白降低后者大都在6%～10g%左右偶可有溶血现象白细胞计数在无并发症的患者可正常或轻度增高有时可见到左移红细胞沉降率大多增快半数以上患者可出现蛋白尿和镜下血尿在并发急性肾小球肾炎间质性肾炎或大的肾梗塞时可出现肉眼血尿脓尿以及血尿素氮和肌酐的增高肠球菌性心内膜炎常可导致肠球菌菌尿金葡菌性心内膜炎亦然因此作尿培养也有助于诊断（三）心电图检查一般无特异性在并发栓塞性心肌梗塞、心包炎时可显示特征性改变在伴有室间隔脓肿或瓣环脓肿时可出现不全性或完全性房室传导阻滞或束支传导阻滞和室性早搏颅内菌性动脉瘤破裂可出现神经源性的T波改变（四）放射影像学检查胸部X线检查仅对并发症如心力衰竭、肺梗塞的诊断有帮助当置换人造瓣膜患者发现瓣膜有异常摇动或移位时提示可能合并感染性心内膜炎计算机化X线断层显像（CT）或螺旋CT对怀疑有较大的主动脉瓣周脓肿时有一定的诊断作用但人造瓣膜的假影及心脏的搏动影响了其对瓣膜形态的估价且依赖于造影剂和有限的横断面使其临床应用受限磁共振显像（MRI）因不受人造瓣膜假影的影响当二维超声心动图不能除外主动脉根部脓肿时可起辅助作用然而费用较贵（五）超声心动图检查瓣膜上的赘生物可由超声心动图探得尤在血培养阳性的感染性心内膜炎中起着特别重要的作用能探测到赘生物所在部位、大小、数目和形态经胸壁二维超声心动图对早期诊断生物瓣PVE很有价值对机械瓣PVE则略差因为它能将前者的瓣膜形态很好显示出来易于检出生物瓣上的赘生物（尤其猪瓣）而对机械瓣的赘生物则因其超声回声表现为多条且多变反射而难以确定且汉有检出直径小于2～3mm的赘生物对瓣膜上稀松的钙化或假性赘生物有时较难鉴别近来发展的经食道二维超声心动图显著地优于经胸壁二维超声心动图90%的病例可发现赘生物能检出更小的直径在1～1.5mm的赘生物不受机械瓣造成的回声的影响更适用于肺气肿、肥胖、胸廓畸形大大地提高了诊断率还能探测瓣膜破坏的程度或穿孔腱索的断裂连枷的二尖瓣或三尖瓣感染性的主动脉瘤和因感染的主动脉瓣返流引起二尖瓣前叶心室面内膜损害所致的二尖瓣瘤以及各种化脓性心内并发症发主动脉根部或瓣环脓肿、室间隔脓肿、心肌脓肿、化脓性心包炎等并有助于判定原来的心脏蹭对瓣膜返流的严重程度和左室功能的评估可作为判断预后和确定是否需要手术的参考（六）心导管检查和心血管造影对诊断原有的心脏蹭尤其是合并有冠心病很有寿命外尚可估价瓣膜的功能有人通过心导管在瓣膜的近、远端取血标本测定细菌计数的差别认为可确定本病感染的部位但心导管检查和心血管造影可能使赘生物脱落引起栓塞或引起严重的心律失常加重心力衰竭须慎重考虑严格掌握适应证（七）放射性核素67Ga（稼）心脏扫描对心内膜炎的炎症部位和心肌脓肿的诊断有帮助但需72h后才能显示阳性且敏感性特殊性明显差于二维超声心动图且有较多的假阴性故临床应用价值不大（八）血清免疫学检查亚急性感染性心内膜炎病程长达6周者50%类风湿因子呈阳性经抗生素治疗后其效价可迅速下降有时可出现高γ球蛋白血症或低补体血症常见于并发肾小球肾炎的患者其下降水平常与肾功能不良保持一致约有90%患者的循环免疫复合物CIC阳性且常在100μg/ml以上比无心内膜炎的败血症患者高具有鉴别诊断的价值血培养阴性者尤然但要注意系统性红斑狼疮、乙型肝炎表面抗原阳性患者及其他免疫性疾病中CIC血清水平也可大于100μg/ml其他检查尚有真菌感染时的沉淀抗体测定、凝集素反应和补体结合试验金黄色葡萄球菌的胞壁酸抗体测定等鉴别诊断由于本病的临床表现多样常易与其他疾病混淆以发热为主要表现而心脏体征轻微者须与伤寒、结核、上呼吸道感染、肿瘤、胶元组织疾病等鉴别在风湿性心脏病基础上发生本箔足量抗生素治疗而热不退心力衰竭不见好转应怀疑合并风湿活动的可能此时应注意检查心包和心肌方面的改变如心脏进行性增大伴奔马律、心包摩擦音或心包积液等但此两病也可同时存在发热、心脏杂音、栓塞表现有时亦须与心房粘液瘤相鉴别本病以神经或精神症状为主要表现者在老年人中应注意与脑动脉硬化所致脑血栓形成脑溢血及精神改变相鉴别治疗及早治疗可以提高治愈率但在应用抗生素治疗前应抽取足够的血培养根据病情的轻重推迟抗生素治疗几小时乃至1～2天并不影响本病的治愈率和预后而明确病原体采用最有效的抗生素是治愈本病的最根本的因素（一）药物治疗一般认为应选择较大剂量的青霉素类、链霉素、头孢菌素类等杀菌剂它们能穿透血小板-纤维素的赘生物基质杀灭细菌达到根治瓣膜的感染、减少复发的危险抑菌剂和杀菌剂的联合应用有时亦获得良好的疗效疗效撒于致产对抗生素的敏感度若血培养阳性可根据药敏选择药物由于细菌深埋在赘生物中为纤维蛋白和血栓等掩盖需用大剂量的抗生素并维持血中有效杀菌浓度有条件时可在试管内测定患者血清中抗生素的最小杀菌浓度一般在给药后1小时抽取然后按照杀菌剂的血清稀释水平至少1∶8时测定的最小杀菌浓度给予抗生素疗程亦要足够长力求治愈一般为4～6周对疑患本病的患者在连续送血培养后立即用静脉给予青霉素G每日600万～1200万u并与链霉素合用每日1～2g肌注若治疗3天发热不退应加大青霉素G剂量至2000万u静脉滴注如疗效良好可维持6周当应用较大剂量青霉素G时应注意脑脊液中的浓度过高时可发生神经毒性表现如肌阵挛、反射亢进、惊厥和昏迷此时需注意与本病的神经系统表现相鉴别以免误诊为本病的进一步发展而增加抗生素剂量造成死亡如疗效欠佳宜改用其他抗生素如半合成青霉素苯唑青霉素（oxacillin）阿莫西林（Aspoxicillin）哌拉西林（氧哌嗪青霉素piperacillin）等每日6～12g静脉给予；头孢噻吩（cephalothin）6～12g/d或万古霉素（vacomycin）2～3g/d等以后若血培养获得阳性可根据细菌的药敏适当调整抗生素的种类和剂量为了提高治愈的百分率一般主张静脉或肌肉内间歇注射后者引起局部疼痛常使患者不能接受因此亦可将青霉素G钾盐日间作缓慢静脉滴注（青霉素G钾盐每100万u含钾1.5mEq/L当予以极大剂量时应警惕高钾的发生）同时辅以夜间肌注草绿色链球菌引起者仍以青霉素G为首选多数患者单独应用青霉素已足够对青霉素敏感性差者宜加用氨基醣甙类抗生素如庆大霉素（gentamycin）12万～24万u/d；妥布霉素（tobramycin）3～5mg(kg.d）或阿米卡星（丁胺卡那霉素）1g/d青霉素是属细胞壁抑制剂类和氨基醣甙类药物合用可增进后者进入细胞内起作用对青霉素过敏的患者可用红霉素、万古霉素或第一代的头孢菌素但要注意的是有青霉素严重过敏者如过敏性休克忌用头孢菌素类因其与青霉素可出现交叉过敏反应（约1）肠球菌性心内膜炎对青霉素G的敏感性较差需用200万～4000万u/d因而宜首选氨苄青霉素（ampicillin）6～12g/d或万古霉素和氨基醣甙类抗生素联合应用疗程6周头孢菌素对肠球菌作用差不能替代其中的青霉素近来一些产β-内酰胺酶对氨基醣苷类药物耐药的菌株也有所报道也出现了对万古霉素耐药的菌株可选用奎诺酮类的环丙沙星（环丙氟哌酸Ciprofloxacin）舒巴克坦-氨苄西林（优立新Sulbactam-Ampicillin）和泰宁（Imipenem）等药物金黄色葡萄球菌性心内膜炎若非耐青霉素的菌株仍选用青霉素G治疗1000万～2000万u/d和庆大霉素联合应用耐药菌株可选用第一代头孢菌素类万古霉素利福平（Rifpin）和各种耐青霉素酶的青霉素如苯唑西林（oxacillin）等治疗过程中应仔细地检查是否有必须处理的转移病灶或脓肿避免细菌从这些病灶再度引起心脏蹭处的种植表皮葡萄球菌侵袭力低但对青霉素G效果欠佳宜万古霉素、庆大霉素、利福平联合应用革兰阴性杆菌引起的心内膜炎病死率较高但作为本病的病原菌较少见一般以β-内酰胺类和氨基醣苷类药物联合应用可根据药敏选用第三代头孢菌素如头孢哌酮（cefoperazone先锋必）4～8g/d；头孢噻肟（cefotaxime）6～12g/d；头孢曲松（ceftriaxone菌必治）2～4g/d也可用氨苄青霉素和氨基醣甙类联合应用绿脓杆菌引起者可选用第三代头孢菌素其中以头孢他啶（ceftazidine）最优6g/d也可选用哌拉西林（piperacillin）和氨基糖类合用或多糖菌素B（polymyxinB）100mg/d多糖菌素E150mg/d沙雷菌属可用氧哌嗪青霉素或氨苄青霉素加上氨基醣甙类药物厌氧菌感染可用0.5%甲硝唑（metronidazole灭滴灵）1.5～2g/d分3次静脉滴注或头孢西定cefoxitin）4～8g/d也可选用先锋必（对厌氧菌属中的弱拟杆菌无效）真菌性心内膜炎死亡率高达80%～100%药物治愈极为罕见应在抗真菌治疗期间早期手术切除受累的瓣膜组织尤其是真菌性的PVE且术后继续抗真菌治疗才有可能提供治愈的机会药物治疗仍以二性霉素B（amphotericinB）为优0.1mg/kg/d开始逐步增加至1mg/(kg.d）总剂量1.5～3g二性霉素B的毒性较大可引起发热、头痛、显著胃肠道反应、局部的血栓性静脉炎和肾功能损害并可引起神经系统和精神方面的改变5-氟胞嘧啶（5-FCflurocytosine）是一种毒性较低的抗真菌药物单独使用仅有抑菌作用且易产生耐药性和二性霉素B合并应用可增强杀真菌作用减少二性霉素B的用量及减轻5-FC的耐药性后者用量为150mg/(kg.d)静脉滴注立克次体心内膜炎可选用四环素2g/d静脉给药治疗6周对临床高度怀疑本病而血培养反复阴性者可凭经验按肠球菌及金葡菌感染选用大剂量青霉素和氨基醣甙类药物治疗2周同时作血培养和血清学检查除外真菌、支原体、立克次体引起的感染若无效改用其它杀菌剂药物如万古霉素和头孢菌素感染心内膜炎复发时应再治疗且疗程宜适当延长（二）手术治疗近年来手术治疗的开展使感染性心内膜炎的病死率有所降低尤其在伴有明显心衰者死亡率降低得更为明显自然瓣心内膜炎的手术治疗主要是难治性心力衰竭；其它有药物不能控制的感染尤其是真菌性和抗生素耐药的革兰阴性杆菌心内膜炎；多发性栓塞；化脓性并发症如化脓性心包炎、瓦氏窦菌性动脉瘤（或破裂）、心室间膈穿孔、心肌脓肿等当出现完全性或高度房室传导阻滞时可给予临时人工心脏起搏必需时作永久性心脏起搏治疗人造瓣膜心内膜炎病死率较自然瓣心内膜炎为高单用抗生素治疗的PVE死亡率为60%采用抗生素和人造瓣再手术方法可使死亡率降至40%左右因此一旦怀疑PVE宜数小时内至少抽取3次血培养后即使用至少两种抗生素治疗早期PVE致产大多侵袭力强一般主张早期手术后期PVE大多为链球菌引起宜内科治疗为主真菌性PVE内科药物治疗仅作为外科紧急再换瓣术的辅助手术应早期作再换瓣术耐药的革兰阴性杆菌PVE亦宜早期手术治疗其他如瓣膜功能失调所致中、重度心衰瓣膜破坏严重的瓣周漏或生物瓣膜的撕裂及瓣膜狭窄和新的传导阻滞出现顽固性感染反复周围栓塞都应考虑更换感染的人造瓣绝大多数右侧心脏心内膜炎的药物治疗可收到良效同时由于右心室对三尖瓣和肺动脉瓣的功能不全有较好的耐受性一般不考虑手术治疗对内科治疗无效进行性心力衰竭和伴有绿脓杆菌和真菌感染者常须外科手术将三尖瓣切除或置换为了降低感染活动期间手术后的残余感染率术后应持续使用维生素4～6周预防有心瓣膜病或心血管畸形及人造瓣膜的患者应增强体质注意卫生及时清除感染病灶在作牙科和上呼吸道手术或机械操作低位胃肠道、胆囊、泌尿生殖道的手术或操作以及涉及到感染性的其他外科手术都应预防性应用抗生素在牙科和上呼吸道手术和机械操作时一般术前半小时至1小时给予青霉素G100～120万u静脉滴注及普鲁卡因青霉素80万u肌注必要时加用链霉素1g/d术后再给予2～3天作胃肠道、泌尿生殖系统手术或机械操作时术前后可选用氨苄青霉素与庆大联合应用

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