感染性心内膜炎并发脑栓塞、肺栓

染性心内膜炎(infectiveendocarditis,IE)是指由病原微生物侵袭心内膜而引起的感染性疾病,常在心瓣膜表面形成感染性赘生物.该病常由细菌感染引起,其病原体亦可为病毒,细菌,衣原体及立克次体等.感染性心内膜炎常见临床特点为：发热,心脏杂音,贫血,血尿,脾肿大,皮肤瘀点和血管栓塞现象.一,病原学细菌是感染性心内膜炎最常见的病原体,其中以a一溶血性链球菌感染最多见.二,感染途径链球菌,葡萄球菌等致病菌常寄生在口腔,鼻咽部,皮肤等部位,在正常情况下,这些细菌很少侵入血流,即使偶有细菌人血,也会及时被机体消灭.三,人群分布既往有心脏瓣膜异常的病人容易发生感染性心内膜炎【病理病因】在风湿性心瓣膜病,先天性心脏病和人工瓣膜置换术后等情况下.血液从高压的心腔或管腔经狭窄的孔道流入低压心腔或管腔,使心室舒张期存在压力阶差或心瓣膜口存在反流,容易形成涡流,这为血循环中的细菌,血小板和纤维蛋白粘附于心瓣膜创造了有利条件.首先,当心内膜内皮损伤剥脱,心内膜下结缔组织胶原纤维暴露时,血小板就会聚集于此.非细菌性血栓的形成为进入血液循环的细菌等病原体粘附创造了有利条件,当机体发生局部感染或有侵入性检查时,细菌可从局部侵入血流,粘附于NBTE上,细菌的粘附会导致NBTE上新纤维素层的形成及血小板进一步凝聚,进而更有利于细菌的生长,二者相互促进导致赘生物不断增大.由此而产生的炎症反应会导致瓣膜发生变形,甚至穿孔,并侵入临近部位形成脓肿,即使经治疗愈合的心瓣膜也常常有疤痕形成【临床表现及诊断】一,急性感染性心内膜炎(acuteinfectiveendocarditis)急性感染性心内膜炎多由毒力较强的化脓性细菌引起,(一)临床表现主要有以下特点：①全身表现,主要是败血症表现,起病急,进展快,有高热,寒战和乏力等中毒症状；

②皮肤出血点及栓塞现象；③心脏表现,发生于正常心瓣膜者,早期多无杂音,在疾病后期逐渐出现心脏杂音.而在既往有心瓣膜病患者,起病后可在短期出现新的杂音并迅速变为高调,粗糙,并逐渐出现心功能不全④葡萄球菌感染者,由于败血症,细菌感染播散而形成迁徙性脓肿,其中肺脓肿,脑脓肿,肝脓肿及化脓性骨髓炎等多见.表现为咳嗽,呼吸困难,抽搐,偏瘫及肝区叩痛等；

⑤患者多有外周白细胞升高,中性粒细胞百分比增加,进行性贫血,多次连续血培养可发现病原体.既往急性感染性心内膜炎病程多较短,主要是因为缺乏有效的抗菌治疗,患者多在数周至数月死亡.近年来,由于早期有效抗菌药物的应用,病死率已明显下降(二)诊断及鉴别诊断要点本病主要为败血症的临床表现,尤其在心脏无杂音时,常为原发感染所掩盖,易于漏诊,对一周以上的发热,需注意心脏听诊改变,皮肤出血点及栓塞现象.诊断的主要依据：①常发生于化脓性感染的基础上,②起病急,有寒战,高热,进行性贫血,脾肿大,心脏出现多变性杂音；

③早期出现心力衰竭,重要脏器的栓塞,肢体栓塞,化脓性脑膜炎及迁徙性脓肿等并发症；④血白细胞明显升高,核左移,血培养易获阳性结果(三)防治本病预后取决于诊断是否及时,以及是否有效的抗菌治疗.抗菌药物对原发细菌的控制能力,心脏瓣膜的损伤程度及患者的抵抗能力是影响预后的重要因素.金葡菌,溶血性链球菌,肺炎链球菌,革兰氏阴性杆菌细菌毒力强,可较快使感染的瓣叶损伤,在抗菌药物治疗过程中若出现心力衰竭或原心力衰竭加重,出现新的杂音或杂音多变,有栓塞现象等,均为病情不易控制的征兆,可考虑更换抗菌药物,同时应加强一般支持治疗,积极对症治疗,改善全身情况,争取早日手术治疗,延迟过久,病情可能进行性恶化,常丧失手术机会.二,亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎(subacuteinfectiveendocar—ditis)病程多在6周以上,可迁延数月,甚至多年.通常由毒力较弱的细菌或条件致病菌引起.约75％的病例由草绿色链球菌(Streptococcusviridans)引起,亚急性感染性心内膜炎远较急性者为常见且重要,常发生于已有病变的瓣膜(如风湿性心内膜炎)或并发于先天性心脏病(如室间隔缺损,Fallot四联症等.行修补术后的瓣膜易被感染(一)临床表现多数患者起病缓慢,主要有低热,乏力,疲倦等,少数急性起病,伴有寒战,高热或栓塞现象,部分患者起病前有口腔手术,呼吸道感染,流产或分娩史.1?全身症状发热最多见,似呈原因不明的持续发热一周以上,常为不规则低热,多在37?5~C～39~C之间,也可为间歇热或弛张热,伴有乏力,盗汗,进行性贫血和脾肿大症状,晚期可有杵状指.2?心脏表现在心瓣膜或心内膜上的赘生物发生增长,脱落,以及瓣膜,腱索的破坏,可在心脏听诊时发现多变的杂音,或在原有杂音的基础上,出现新的杂音.但无杂音并不能排除心内膜炎存在.晚期可发生心力衰竭.当感染波及房室束或室间隔,可引起心脏传导阻滞,出现心律失常,可有期前收缩或心房纤颤.3.血管病损及栓塞现象(1)皮肤及黏膜病损害(2)脑部损害：可有多种表现：①脑膜脑炎：②脑出血：③脑栓塞：④中心性视网膜栓塞可引起突然失明(3)肾栓塞(4)肺栓塞.诊断早期诊断主要靠提高对本病的警惕,凡有器质性心脏病病人有不明原因发热持续一周以上,需考虑本病的可能.并应立即连续送血培养及药敏试验.亚急性心内膜炎诊断要点有：①常发生于原有心瓣膜病或先天性心脏病患者；

②全身感染的表现：不规则发热,进行性贫血,心悸,气短,脾肿大,杵状指(趾)等；③心脏病变：主要表现为原有杂音性质或强度发生改变,或新的杂音出现.心力衰竭为常见并发症；

④栓塞及血管损害；⑤血培养；⑥血清学检查：50％患者类风湿因子滴度增高,98％患者免疫复合物阳性；⑦超声心动图检查：大约2／3的患者可发现赘生物；

③镓’心脏扫描：镓o,可滞留于心内膜等心脏的炎症区和赘生物上。