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患者提问
双侧胸腔积液并双肺膨胀不全
提问时间:2020-03-03 05:01
答
医生回答
田文鑫
主治医师
三甲
北京医院
胸外科
您好根据您的描述,这种情况应及时明确病原体,眼看具有结核性病变,可通过结核菌素检查明确诊断。建议及时明确具体病因,如为结核性感染,应规律抗结核治疗。
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咽食管憩室的病情多为进行性的,非手术的保守疗法均无效,因此诊断明确后应在出现合并症前尽快择期手术 1.术前准备一般不需要特殊术前准备,极少数患者需要静脉补液纠正营养不良,有合并症要积极治疗,病情得到控制后便可手术,不必久等,手术根除了发生合并症的病因,合并症才能彻底治愈 术前48h内进流食,尽可能变动体位排空憩室内的残留物,术前如能在透视下将鼻胃管送入憩室,并反复冲洗吸净存留物,有利于防止麻醉诱导时的误吸。保留在憩室内的胃管有利于术中寻找及解剖憩室,便于手术操作 2.麻醉气管内插管全身麻醉,可控制呼吸防止误吸,便于手术操作 3.手术方法咽食管憩室多位于中线后方偏左侧,手术常采用左颈入路,但必须根据术前造影决定,如憩室偏向右侧应选用右颈入路 仰卧位,头转向分健侧,取胸锁乳突肌前缘切口,自舌骨水平至锁骨上1cm处,切断颈阔肌,在气管前将胸锁乳突肌及周围组织、肌肉分开并向侧方牵引,显露肩胛舌骨肌,切除或牵开,切除更有利于憩室的显露。向侧方牵开,切除更有利于憩室的显露。向侧方牵开颈动脉,切断甲状腺下动脉及甲状腺中静脉,将甲状腺牵向中线,注意保护气管食管沟内的喉返神经,仔细辨认憩室壁,可用手触摸憩室内的胃管,也可请麻醉师经胃管向憩室内缓慢注气使憩室膨出,便于辨认。用鼠齿钳钳夹提起憩室囊,沿囊壁解剖憩室颈。憩室颈下方为环咽肌上缘,上方为咽缩肌下缘,沿正中线自上而下切断环咽肌横行纤维及食管肌层约3cm,并将憩室颈部的食管粘膜层和肌层向左右分开达食管周径的一半,使粘膜膨出,不必再处理。如憩室很大,应予切除,将原在憩室内的胃管送入食管腔内,用血管钳平等于食管纵轴钳夹憩室颈部,切除憩室壁,缝合食管粘膜,线结打在腔内,注意切除不可过多,以免造成食管狭窄。置引流条引流,逐层缝合颈部切口 4.术后处理术后第2天可经口进食,术后48~72h引流不多时拔除引流条 手术合并症主要为喉返神经损伤,多数能自行恢复。其次是修补处渗漏或瘘管形成,局部换药,多能自愈。若发生食管狭窄,可行食管扩张术 膈上憩室的治疗:有症状的大憩室或在随访中逐渐增大的憩室以及有滞留征象,或合并其他畸形如食管裂孔疝、贲门失弛缓症等的憩室均应手术治疗。手术应特别注意同时纠正合并畸形,否则易出现并发症或复发 1.术前准备基本同咽食管憩室,但术前应行胃肠道准备:口服甲硝唑0.4g,每日3次,连服3日。术前晚洗胃后口服链霉素1g并灌肠,这些措施均有利于预防食管瘘的发生 2.麻醉同咽食管憩室的手术,采用气管内插管全身麻醉 3.手术方法膈上憩室多采用左侧第7肋床进胸,尽管有时憩室位于右侧,也是左胸入路便于手术操作 开胸后将肺牵向前方,剪开纵隔胸膜显露食管,注意保留迷走神经丛。触摸憩室内胃管或请麻醉师经胃管注气,有助于辨认憩室,如憩室位于食管右侧,可游离并旋转食管便于显露憩室。憩室常是从食管肌层的一个缝隙中疝出。辨认出食管环行肌与食管粘膜的界面后,将肌层向食管远端切开约3cm,向近端切开约2cm,即可充分显露憩室颈。若憩室巨大可将憩室切除,分粘膜层和肌层两层切开,近端达下肺静脉水平,远端达胃壁1cm处。贲门肌层切开的部位应在憩室颈缝合修补处的侧方,以减少瘘的发生。常规行胸腔闭式引流 4.术后处理术后常规禁食,胃肠减压静脉补液,肠鸣音恢复后停止胃肠减压,次日经口进食。肺膨胀良好无胸腔引流后,拔除胸腔引流管 食管中段憩室的治疗:无症状的牵出型食管憩室不需村治疗,症状轻微的也可以长年观察,只在症状逐渐加重憩室逐渐增大或出现并发症如炎症、异物穿孔、出血等时才需要手术治疗 手术时应去除引起牵出型憩室的病因,并将可能合并存在的食管运动失调或梗阻,如贲门失弛缓症、膈疝、裂孔疝等一起纠正,以免复发或出现并发症 术前准备及麻醉均同膈上憩室手术 手术一般采用右胸入路,在肺门后方剪开纵隔胸膜,确认食管。憩室周围常有肿大的淋巴结和紧密粘连的纤维组织,游离憩室有一定困难,要仔细耐心切除肿大淋巴结,切开憩室时注意不要损伤食管,分粘膜及肌肉两层缝合。合并有脓肿、瘘管的要一并切除修补、胸膜、肋间肌、心包均可作为加;固组织使用 假性食管憩室的治疗:治疗的目的是减轻症状及处理伴发病损。一般不需手术,食管扩张术可以减轻吞咽困难,抗酸治疗可以减轻食管炎症状。但假性憩室的X线表现多无改变,偶尔也有自行消失的。
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