速看 治疗骨髓炎
骨髓炎是由化脓性细菌所引起的骨膜、骨皮质和骨髓的炎症。理论上讲，在抗菌药物十分发达的今天，该病应当不是什么难治之症。但临床实践却并非如此。许多骨髓炎患者由于疾病形成畸形，关节强直而致残，部分患者由于窦道长期不愈而致皮肤癌变，更重要的是部分患者由于无法疗治需要截肢，甚至死亡。从发病部位上看，多发于四肢，下肢较多，其中胫骨、股骨最多。它的感染途径基本上可分为三种。1、血源性骨髓炎。血源性骨髓炎主要是由人体自身免疫功能低下，如有感冒或轻微的皮肤擦伤导致化脓性细菌由血液进入骨内所引起的炎症，感染部位一般无明显的外伤史。本病多见于儿童发病后可见高烧39度以上，血沉加快，白细胞化验多在15000-30000之间，x线视有骨膜反应，局部皮肤温度过高，并有深压痛。2、创伤性骨髓炎。创伤性骨髓炎是由身体创伤所引起骨外露（如开放性骨折等）或皮肤破裂引起的肌肉组织深部感染（如失神经性的骨外露）后，细菌通过血液潜入骨组织所引起的骨感染，本病一般表现为局部有流脓窦道，伤口皮温过高，血化验表现为血沉加快，白细胞增多，X线视有明显骨破坏。3、医源性骨髓炎。医源性骨髓炎是一种广义上的创伤性骨髓炎，它是医院在做骨科手术过程中，由于消毒不彻底或无菌意识淡漠所引起的骨感染。它虽然是骨科手术中少见的病历，但是它却是骨感染的三大途径之一。其症状与创伤性骨髓炎一样。中医认为骨髓炎是由人体正气不足，肝肾阴亏，邪毒蕴盛，阴液亏损，抗邪能力低下，此时再感外邪的侵犯，蕴滞于内，化热成脓，从而导致骨质的破.骨髓炎在保守治疗无效后，应及时行手术治疗，其中手术的质量是治疗的前提，而术后护理和术后大量应用中药是治疗的关键，治愈后按期使用抗复发中药是治疗的保障。如果能够作到以上三点，特别是抗复发中药的应用，那么骨髓炎的终身治愈是没有问题的。慢性骨髓炎的治疗。OsteomyelitisofTreatmentofChrohic。急性骨髓炎治疗不当，多发展为经久不愈的慢性骨髓炎。近年来伴随灾害事故、交通事故的增加，继发于开放骨折及手术感染的患者正迅速增加。致病菌多为金葡菌，外伤引起的多系大肠杆菌、变形杆菌等革兰氏阴性菌。慢性骨髓炎骨营养中断，造成骨坏死，易形成死骨，仅用中药及抗生素多不能治愈，多数应手术治疗。骨髓内形成脓肿、骨髓内压力增高，骨髓内血流中断，骨膜下形成脓肿而致骨坏死、病理骨折、甚至大段骨坏死造成的骨缺损。临床上多伴有继发瘘孔，反复排脓。如瘘孔闭塞，局部就会发热、肿痛、淋巴结肿大、全身发热、白血球增高和血沉加快等。如长年瘘孔不闭，极有可能会发生瘘孔区组织癌变，而不得不截肢。下列情况应积极手术治疗。（一）局部情况：1、脓肿形成，包括骨膜下脓肿、软组织蜂窝组织炎、骨髓内脓肿；2、瘘孔；3、死骨；4、骨不愈合及假关节；5、骨髓内炎性肉芽；6、畸形；7、异物如钢板、髓内钉等存留。（二）全身情况如：败血病、恶性变、反复发作。慢性骨髓炎因病情不同治疗方法也不同，病灶清除，持续冲洗是定型的基本方法，在有充分把握治愈炎症的基础上，可一期植骨，修复骨缺损；一期截骨矫形；一期关节成形术；同时以内外固定，使骨得以修复。对合并关节病变的应该可以一期同时处理尽可能保留关节功能，中药具有重要治疗价值，可以改善贫血，提高免疫力，对耐药菌有良好疗效，不能完全依赖抗菌素。概述。如局部血运良好，即使有感染，机体对细菌具有防御功能，炎症也能迅速消退。投入的抗生素也容易达到骨病灶部而发挥效力。慢性骨髓炎的病理特征，就是局部缺乏血运，因此，抗生素不能彻底治疗炎症。虽然抗生素的临床应用，对急性骨髓炎的治疗非常有效，但无论是口服或静脉注射抗生素，对慢性骨髓炎就不那么明显。由于慢性骨髓炎骨组织病灶破坏，坏死，周围组织瘢痕，局部血运缺乏，抗生素不能到达病灶，这是骨髓炎难治的原因。因此，必须通过手术清除病灶，改善局部血运，才能使抗生素发挥效力。首先,从瘘孔或手术创口内组织行细菌培养，确定细菌种类及细菌敏感性.一般用青霉素族、头孢霉素族及氨基糖甙类抗生素。最近MRSA耐药菌有不断增加的趋势，不得已也选用四环素族。但致病菌不能确定的病例不少，如不能培养出细菌，就按照耐药菌用药。值得注意的是，弱毒菌感染也有增加的趋势。多种抗生素并用，及广谱抗生素大量应用，确有协同作用，但考虑到副作用及耐药菌的增加，尽可能避免多组并用，如要并用最好是选择具有杀菌作用的抗生素。一般认为抗生素到达骨的浓度低，所以应选择透骨吸收较好的抗生素。笔者认为术后应用抗生素4-6周，慢性骨髓炎在术后应用抗生素6周后，一般血沉,CRP,血细胞已正常化，如果反复再发瘘孔持续存在，也不能漫无边际的投入抗生素。应细心研究创口不闭合的原因，决定再次手术。抗生素的局部使用，必须和手术结合才有效。持续冲洗及庆大霉素、先锋霉素、中药链珠均有效，原因是局部高浓度的抗生素。术中创面也应撒入抗生素。有时从洗净管间断注入抗生素，但注射时，应注意逆行感染。手术治疗法慢性骨髓炎多数有手术适应症，应按照其病理状态制定治疗方针，在抗生素的作用下，积极手术治疗。慢性血源性骨髓炎的病理特征。1.死骨；2.肉芽；3.死腔、空洞；4.骨包壳；5.瘘孔；6.骨膜下脓肿，软组织脓肿；7.新骨生成；8.骨小梁的变化；9.关节强直、拘缩；10.软组织缺损、瘢痕；11.骨缺损等外伤性慢性骨髓炎患者；12.骨缺损；13.假关节、骨折；14.畸形；15.异物及内固定。慢性血源性骨髓炎的形成特征。由于抗生素的广泛应用，急性败血症样发病的少了，而形成为非典型的病例不断增加，大量的新生骨包壳围住死骨，死骨量小、骨小梁消失，骨硬化。X线片示骨破坏及高密度减低区混杂出现。手术适应症。（一）局部症状①.脓肿形成（骨膜下脓肿，软组织蜂窝织炎、骨髓内脓肿）②瘘孔形成;③死骨;④骨髓内肉芽⑤骨不愈合⑥.假关节⑦.畸形⑧.异物（髓内钉及钢板等内固定材料）（二）全身症状①.败血症②.恶性变（瘘孔癌、肉瘤）。根据不同的病态，制定不同的手术方法。术前处置及检查呈慢性的病例出现急剧的炎症症状时，按急性骨髓炎处理，行局部固定，抗生素及中药应用，在短时间内可缓解症状。但如果长期多处瘘孔反复发作，或炎症复发时应积极手术。笔者认为，不应该等软组织症状消退，体温正常才手术，而应按急诊手术处理。为了根治，理必须充分阅片，把握骨病灶的范围及软组织病灶范围，设计手术切口。切口应避开神经、大血管及瘘孔。全身检查包括。①.血液：白血球、C反应蛋白、血沉、血清总蛋白、A/G比值、血糖。②.X线检查：平片、断层、瘘孔造影。CT、MRI尽可能作，但不列为常规。③.骨扫描。④.脓瘘孔细菌培养，药敏试验。手术方针及处置排脓慢性骨髓炎治疗的原则：充分的病灶清除，刮除髓内炎性肉芽组织及硬化骨壁，摘除死骨，以新鲜、带血运的组织填充死腔，封闭创面。对病灶进行持续冲洗术。如有假关节及骨不愈合，可行外固定架固定，也可用石膏固定及骨牵引治疗。慢性骨髓炎的病状不同，所以，一定要根据病理改变采用不同的治疗方法。没有瘘孔，或暂时瘘孔闭合而又复发，骨髓及软组织内形成脓肿时，即使是是慢性急性发作的炎症症状，为防止炎症扩散，必须早期切开排脓减压。时刻牢记，慢性骨髓炎仅做排脓，不能根治。排脓方法。①穿刺②切开③骨皮质开窗④引流a.穿刺多用于细菌培养及药敏试验。为了解病灶大小，有时注入造影剂。但慢性骨髓炎，骨硬化，穿刺难以成功。b.切开与穿刺相比，可以充分排脓。对深部脓肿及骨髓脓肿，必须广泛切开并行病灶清除。慢性骨髓炎复发通过简单的切开不能根治的，与单纯穿刺没什么两样。c.骨皮质开窗急性骨髓炎初期的方法，即使在慢性剧痛期骨髓内有脓肿，也必须进行骨皮质开窗，为进行根治病灶清除开窗应大。如病变长可行分段开窗术。开窗时，横径0.8-1.0CM，过宽易发生病理骨折。d.引流骨开窗及病灶清除后，必须引流，最彻底的引流为放入多路冲洗管进行持续冲洗。骨病灶及软组织病灶内应放置冲洗管。如病灶长，冲洗液中加入有效抗生素或中药制剂。病灶清除是骨髓炎手术的基本技术，包含骨病灶及软组织病灶清除，如切除坏死组织、不良肉芽、死骨,瘢痕及异物等。在病灶清除时注意尽可能不破坏骨的连续性，尽可能的保护正常骨。通过术前检查能预测病灶清除的范围，通过瘘孔造影能了解脓肿及死腔的范围,但死腔被肉芽组织充满时，就不能清楚的描绘出，但全体CT像能清楚描绘长管骨厚薄，管状结构的破坏程度及软组织脓肿的部位及大小。断层造影能观察骨脓肿的大小，死骨及骨膜反应情况。特别对外伤性骨组织的内固定材料软外固定器使用的病例有效.对内固定材料的病例MRI不能应用。有瘘孔时从瘘孔注入美蓝，将坏死组织染色，避免手术中遗留病灶,但应注意,染色的范围一般小于病灶的实际范围.开放疗法或闭锁疗法，各自的清除范围不均；开放疗法骨切除的范围大,与软组织分离的骨必须清除，保留不游离的骨。1.长管骨内病灶切除沿骨长轴进行开骨，不要使骨的管状结合受到破坏而影响骨的强度。2.死骨切除有死骨时可进行外科治疗。大的死骨切除必须开窗。最近大块死骨的血源性慢性骨髓炎较少见。对于外伤性骨髓炎，死骨被新生骨包围，切除容易。笔者做法是：仅摘除完全游离的死骨，对缺血肉眼看不到出血但不分离的死骨（也叫缺血骨）手下留情，予以保留。曾有这样的病例：髓内充满脓液炎性肉芽组织，皮质骨与骨膜大段分离，大段骨缺血，坏死，但不游离，作者对其内外放置冲洗管，待其髓内髓外炎症消除后，大段缺血坏死骨反而复活。从而避免因大段骨缺损而引起终生残疾。3.瘘孔切除笔者一般不切除瘘孔，也不从瘘孔处引流及放引流管。因为切除瘘孔，分离不清，易造成皮肤缺损。只要髓内炎症清除，瘘孔经过刮除，一般能按时愈合。4.骨切除骨病灶包括部分正常骨一并切除，是好的办法，但会造成广泛的骨大段缺损，而重建造成困难。骨切除的修复方法为：1）.带血管骨移植修复2）.骨痂延长术；3）.Papineau法笔者在有限的病灶清除之后，一期同时游离骨移植，主要用自体髂骨、胎儿骨及人造骨。术后持续冲洗，口服中药，均取得成功。有关问题另文报道。5.截肢由于医术的进步，截肢的适应症很少，但下列情况必须截肢：①.致死的败血症为挽救生命②.淀粉样蛋白症及瘘孔，皮肤癌症不能治疗的③.外伤性骨髓炎，软组织广泛缺损不可能修复，知觉运动均不能恢复，且炎症不能治疗的；④.恶病质，经济极为困难，又难以治疗的⑤.小指无名指末节骨髓炎指节坏死，不能治疗，截除后不影响功能的；⑥.合并糖尿病症状的重症非负重的骨髓炎患肢。6.异物去除骨髓腔内的异物，原则上去除，外伤性骨髓炎，去除内固定后，多能病灶清除，但骨没有愈合的去除内固定后会发生错位，纠正的办法是去除钢板、髓内针后，外固定或内外固定都不做，只做骨牵引，按新鲜骨折治疗。对于骨折（病理骨折）发生愈合的症状，可做局部固定，固定形式多采用创伤外固定架固定，其效果也不错。对近关节部及骨广泛疏松无法固定时，常采用牵引，也能达到炎症治愈、骨愈合的目的。因为早期肌肉及关节适应训练，并不影响炎症治疗及骨愈合。以上两种固定的优点是：可尽早让患者活动主要关节肌肉。封闭死腔。1.Saucerization（蝶形化）但对骨的损伤大易造成骨折。Brodie脓肿及近关节部感染不可采取。2.闭锁性局部持续冲洗。冲洗中，通过肉芽组织增生及血肿机化，充填死腔3.死腔充填法①骨移植a.自体骨移植b.Papinean法（加拿大）c.Jadet的decortication法（法国）②各种软组织移植如带血管蒂及游离肌皮瓣移植，大网膜移植等。③混入抗生素的骨水泥充填法及庆大霉素链珠法。
