晚上尿多，白天少，怎么回事

多尿期即当病人每日尿量增至400mL以上时称为多尿期本期约经过2周尿量逐日增多在每日尿量达500mL后尿量增多的速度加快经5～7天达多尿高峰每日可达2000mL在多尿期早期肾单位尚未完全恢复故不能尽量排出血中氮质废物、钾和磷病人仍未脱离危险期在尿量达到高峰时应当警惕水和电解质的紊乱密切观察和监护恢复期多尿期过后肾功能多显著改善尿量逐渐恢复正常血肌酐、尿素氮亦接近正常水平但肾小管功能尚有轻度障碍常需数月后方能恢复个别患者可遗留永久性肾功能损害甚至发生慢性肾功能衰竭急性肾功能衰竭患者应做哪些实验室检查为明确诊断和指导治疗疾病除对患者进行详细系统的追寻病史和细致的、全面的体格检查外还应做必要的实验室检查和辅助检查(1)尿常规检查：可帮助鉴别由何种根底疾病引发急性肾衰特别是由哪种肾实质疾病引起如急性肾小管坏死患者多数有活动性的尿沉渣表现伴见肾小管上皮细胞、细胞碎片、肾小管细胞管型或颗粒管型；肾前性、肾后性急性肾衰尿沉渣多正常或基本正常；肾小球肾炎或微细血管炎则有红细胞和红细胞管型；急性间质性肾炎有白细胞偶有白细胞管型；急性高尿酸血症肾损害则尿中可有尿酸结晶(2)尿生化分析：可估计急性肾小管坏死的肾小管功能包括如下指标：①尿浓缩能力测定尿比重在肾前性氮质血症＞1.020而急性肾小管坏死＜1.010尿渗透压(mOsm、尿渗透压/血浆渗透压、自由水清除率(mL/min)肾前性氮质血症分别为＞500、＞1.3、＜－20；急性肾小管坏死分别是＜350、＜1.1、＞-11②肾衰指数(RFI)和滤过钠排泄分数(FeNa)计算公式分别为尿钠/(尿肌酐/血肌酐)和(尿钠/血钠)/(尿肌酐/血肌酐)×100%上两式中尿钠与血钠单位是mmol/L尿肌酐和血肌酐的单位是mg/dl尿钠、尿肌酐是任何一次标本的测定值血钠和血肌酐是与尿标本同时采集的血标本测定值滤过钠排泄分数的定义为肾小球滤出的钠经肾小管重吸收后由肾排出的百分率习惯上常用肾衰指数代之急性肾小管坏死者ＦeNa＞1%RFI＞1值得注意的是若已用过利尿剂如速尿或甘露醇或有糖尿病等情况引起渗透性利尿则可使肾前性氮质血症的尿指标类似急性肾小管坏死故在用利尿药前应先导尿留标本作尿指标测定尿肌酐/血肌酐的比值反映出肾小管重吸收从肾小球滤出水分的能力因肌酐不被肾小管重吸收因此尿肌酐浓度愈低则肾小管重吸收水的能力愈差肾前性氮质血症其比值＞40而急性肾小管坏死则＜20这对于鉴别诊断是比较可靠的指标尿钠浓度可作为估计肾小管坏死程度的指标急性肾小管坏死时尿钠浓度常＞40mmol/L；肾前性氮质血症者尿钠浓度常＜20mmol/L若尿钠在20～40mmol/L之间则表明病情正由肾前性氮质血症向急性肾衰发展在烧伤、循环衰竭、肝功能衰竭者即使是急性肾小管坏死尿钠浓度亦可较低(3)肾影像学检查：包括：①腹部平片固缩肾提示原有慢性肾脏不肾增大提示梗阻、炎症或浸润性蹭；主动脉或肾动脉广泛地发现钙化或在肾体积上和形态上明显不对称多为肾血管疾病少尿或无尿病人已历时数周在X线平片上发现肾皮质有许多点状钙化点提示肾皮质坏死②超声波显像如皮质变薄或水肿提示慢性肾实质性疾病或急性炎症梗阻24～36小时超声显像看到无回声的增大的肾盂和肾盏③逆行性和下行性肾盂造影能提供最可靠的有否梗阻的证据逆行性肾盂造影可导致较多的并发症如输尿管创伤、出血和尿路感染故应严格掌握适应证④核素检查可用于测定肾血流量、肾小管功能等以鉴别肾移植中的急性排异(肾血流量减少)和急性肾小管坏死(肾血流量减少不明显、急性输尿管梗阻、肾血管疾病和间质性肾炎⑤CT及其他CT可提供可靠的影像学诊断如肾是否对称、肾的大小、形状和有否肾盂积液磁共振亦可选用(4)肾活检：在确诊急性肾小管坏死而有可疑时可做肾活检其适应证有：①无明确致病原因(肾缺血或肾毒素)的患者；②临床表现不典型如有严重的蛋白尿和/或血尿或有严重高血压等；③无尿或少尿超过4周；④有肾外临床表现有可能是继发肾小球疾病如风湿性疾病所致肾损害；⑤未能排除急性间质性肾炎急性肾功能衰竭的防治原则是什么①当遇到可能发生急性肾衰的情况时要重视紧急处理②积极预防及合理治疗各种感染③合理使用甘露醇和速尿④一旦发生了急性肾衰应分期分别处理：如少尿期应严格控制水、钠摄入量供给高热量、低蛋白饮食感染者选无肾毒性而又高效的抗菌药物必须根据病人肾功能受损程度及药物在体内排出速度来决定药物的用量及用药的间隔时间注意防治胃肠道出血及心力衰竭对尿毒症、酸中毒可采用透析疗法多尿期应注意失水和低钾血症的防治恢复期要注意患者的营养及锻炼⑤应结合中医辨证论治进行中西医结合治疗急性肾功能衰竭初发期应如何治疗(1)积极治疗原发病(如严重外伤、严重感染等)尤其要处理血容量不足、休克和清除坏死组织等(2)初发期治疗包括：①甘露醇静脉滴注60～125mL5～10分钟注毕如2小时后仍然无尿可重复使用上述剂量甘露醇加速尿240mg如尿量仍不增加则再单纯用速尿480mg静脉滴注如尿量仍不增加则表明已确立了急性肾衰对利尿治疗无效不应再用②血管扩张剂如罂粟碱30mg肌肉注射每4小时1次持续48小时或用小剂量多巴胺(每分钟1～5μg/kg)有扩张肾血管作用可预防和改善急性肾衰③钙通道阻滞剂能防治缺血性急性肾衰可使少尿型肾衰转变为非少尿型肾衰急性肾衰少尿期治疗包括哪些方面急性肾衰一旦确立应立即采取积极的治疗措施(1)严格控制水、钠摄入量：这是治疗此期的主要一环在纠正了原有的体液缺失后应坚持量出为入的原则每日输液量为前一日的尿量加上显性失水量和非显性失水量约400mL(皮肤、呼吸道蒸发水分700mL减去内生水300mL)显性失水是指粪便、呕吐物、渗出液、引流液等可观察到的液体量总和发热者体温每增加1℃应增加入液量100mL血钠的监测为补液量提供依据不明原因的血钠骤降提示入液量过多尤其是输入水分过多导致稀释性低钠血症血钠的增高表明处于缺水状态引起浓缩性高钠血症则不必过分严格限制低张液体的摄入轻度的水过多仅需严格限制水的摄入并口服25%山梨醇30mL通便导泻明显的水过多上述措施无效应即行透析治疗以脱水(2)饮食和营养：应供给足够的热能保证机体代谢需要每日最少摄取碳水化合物100g可喂食或静脉补充以减少糖异生和饥饿性酸中毒为减少氮质、钾、磷和硫的来源应适当限制蛋白质的摄入每日给予蛋白质0.5g/kg体重选用高生物学价值的优质动物蛋白如鸡蛋、鱼、牛奶和精肉等亦可使用静脉导管滴注高营养注射液主要有8种必需的L-氨基酸、多种维生素及高浓度葡萄糖组成使用高营养注射液后能降低血尿素氮改善尿毒症症状减少并发症和降低急性肾衰的死亡率但是应注意其合并症主要为导管相关合并症及代谢紊乱如局部感染败血症和静脉血栓形成水、电解质和酸碱平衡失调及高糖血症故在使用时应监测血钠、钾、二氧化碳结合力和糖的水平及时给予相应处理(3)纠酸：轻度的代谢性酸中毒无需治疗除非血碳酸氢盐浓度＜10mmol/L才予以补碱根据情况酌用碳酸氢钠、乳酸钠或三羟甲基氨基甲烷治疗酸中毒纠正后可使血中钙离子浓度降低出现手足搐搦故应配合10%葡萄糖酸钙10～20mL静脉注射(4)治疗高血钾：轻度高钾血症(＜6mmol/L)只需密切观察及严格限制含钾量高的食物和药物的应用如血钾＞6.5mmol/L心电图出现QRS波增宽等不良征兆时应及时处理措施有静注10%葡萄糖酸钙10～20mL2～5分钟内注毕；静注5%碳酸氢钠100mL5分钟注完有心功能不全者慎用；50%葡萄糖40mL静脉注射并皮下注射普通胰岛素10U；或及早行透析治疗(5)纠正心力衰竭：急性肾衰中的急性心衰多由水、钠过多心脏负荷加重所致或由电解质紊乱引发的心律失尝代谢性酸中毒等亦与心衰有关其临床表现与一般急性心力衰竭大致相同处理措施亦基本相仿但应按照内生肌酐清除率来调整洋地黄类药物的剂量其最佳治疗措施还是尽早作透析治疗(6)防治感染：感染是急性肾衰的常见并发症其发生率约为51%～89%属急性肾衰的主要死因之一一般不应用抗生素来预防但当有感染迹象如支气管、肺、泌尿道感染和败血症时应尽早选用对肾无毒性或毒性低的有效抗生素并按肌酐清除率调整剂量同时要做好预防工作如严格床边无菌操作和隔离注意口腔、皮肤、阴部的清洁帮助患者多翻身尤其应注意肺部、褥疮、静脉导管和停留导尿管部位的感染(7)治疗消化道出血：消化道大出血亦是急性肾衰的主要死因之一主要病因是应激性溃疡为了及时发现隐匿的消化道出血应经常观察大便并作潜血试验及监测红细胞压积选择H2受体拮抗剂(如甲氰咪胍、雷尼替丁和法莫替丁等)可明显地防止严重急性肾衰患者的胃肠道出血如有出血迹象应及时使用雷尼替丁或甲氰咪胍但剂量应减至常人的1/2如甲氰咪胍0.1g每日4次或甲氰咪胍0.2g加入5%葡萄糖注射液20mL中缓慢静注急性肾衰的消化道大出血与一般消化道大出血处理措施相同(8)透析疗法：1982年全国急救学术会议拟定的透析指征是：提倡早期进行预防性透析在确定急性肾衰1日内凡属高分解代谢型者(血尿素氮每日增高＞8.9mmol/L)应立即进行透析治疗非高分解代谢者出现下列情况之一者应立即进行透析治疗：尿毒症症状明显如恶心、呕吐、精神症状等；有水、钠潴留或充血性心力衰竭症状；严重高钾血症血钾＞6.5mmol/L心电图出现明显的高钾现象；血肌酐＞580.4～707μmol/L尿素氮＞28.6mmol/L；严重的代谢性酸中毒血碳酸氢盐浓度持续＜10mmol/L补碱后难于纠正透析疗法的选择一般根据患者当时的情况及当地的设备条件决定对于血流动力学不稳定血压下降、心衰或有出血倾向者应行腹膜透析治疗；高代谢型急性肾衰、腹腔脏器开放性损伤或腹腔手术后3天内以血透为宜持续性动静脉血液滤过(CAVH)对急性肾小管坏死治疗较佳且耐受性良好尤适于体液负荷过重、多器官衰竭和腹部术后病人(9)中药治疗：可试用大黄、附子、公英、牡蛎、龙骨、丹参等煎液高位灌肠以通腑泄浊、解毒导滞急性肾衰多尿期如何治疗本期开始数日因GFR尚未恢复所以仍应按少尿期原则处理当尿量＞1000mL/d数日后血尿素氮会逐渐下降此时必须注意失水和低钾血症的发生对于每日尿量5～10L者最佳处理方法是：用半量等渗盐水补充排出尿量直至尿素氮下降至21.4～25mmol/L如血尿素氮＜21.4mmol/L纵使体液呈负平衡和体重下降也不宜大量补液但如病人口渴可自由饮水即使必须补液每日只宜补2L左右因为此时病肾在恢复功能能使体内不再失水且基本上不会发生强制性溶质利尿所以患者不会失水急性肾衰恢复期如何治疗此期主要根据病人的情况加强调养和增加活动量选用中成药治疗避免使用肾损害药物如脾气虚者用香砂六君子丸；肾阳虚者用金匮肾气丸；肾阴虚者用六味地黄丸急性肾功能衰竭中医分哪几型论治中医对急性肾功能衰竭的辨证以热证、实证为多后期可伤及正气一般分为热邪炽盛、火毒瘀滞、湿热蕴结、邪陷心肝、内闭外脱、气阴亏损等证型治疗以祛邪为主适当佐以扶正常用清热解毒、清营凉血、活血化瘀、开闭固脱、救阴敛阳、回阳救逆、益气养阴等法治疗(1)热毒炽盛：症见壮热不已烦躁不安心悸气喘口干欲饮头痛身痛尿少黄赤或者尿闭舌质红苔黄干脉数治宜清热泻火解毒方选白虎汤合黄连解毒汤加减：石膏、知母、甘草、粳米、黄连、黄芩、黄柏、栀子若发热重者加紫雪散以清邪热；口渴甚者加石斛、花粉以清热生津止渴；秀短赤或尿血者加大小蓟、茅根、生地榆以清热利尿、凉血止血；腑实便秘者加大黄或调胃承气汤以清泻阳明邪热；吐衄、发斑者加生地、丹皮、玄参以凉血化斑(2)火毒瘀滞：症见高热谵语狂躁干呕腰痛吐血衄血咯血尿血斑疹紫黑或鲜红舌深绛紫暗苔黄焦或芒刺遍起脉细数治宜清热解毒、泻火凉血、活血化瘀方选清瘟败毒饮加减：石膏、生地、犀角、栀子、桔耿黄芩、知母、赤芍、玄参、连翘、甘草、丹皮、鲜竹叶若尿血较著者加小蓟、茅根；神昏者加菖蒲、郁金以清心开窍；病重者加用安宫牛黄丸(3)湿热蕴结：症见尿少尿闭纳呆食少恶心呕吐胸闷腹胀口中尿臭头痛发热咽干烦躁严重者可神昏谵语苔黄腻脉滑数治宜清热解毒利湿化浊方选甘露消毒丹加减：滑石、茵陈、黄芩、菖蒲、川贝、通草、藿香、射干、连翘、薄荷、蔻仁若热势重者加石膏、金银花以助清热解毒；湿重或水肿者加泽泻、云苓皮、车前子以利水湿；痰蒙心包重者加菖蒲郁金汤以豁痰开窍(4)邪陷心肝：症见身热心悸心烦神昏谵语狂躁抽搐痉厥甲青唇黑舌质红绛紫暗脉滑数治宜清心开窍凉肝熄风活血化瘀方选安宫牛黄丸合羚羊钩藤汤合桃仁承气汤加减：羚羊角、霜桑叶、川贝、生地、钩藤、菊花、茯神、白芍、甘草、竹茹、桃仁、当归、丹皮、大黄、芒硝、安宫牛黄丸若高热甚而风动不止者加紫雪丹以清热熄风止痉；痰蔽心窍而神昏深重者加至宝丹以涤痰清热开窍(5)内闭外脱：症见神昏谵语或昏愦不语躁扰不安手足厥冷汗出粘冷气微欲绝或气短息促二便秘结唇黑甲青舌绛色暗干燥起刺脉细数或沉伏难触治宜开闭固脱方选生脉散合参附汤送服安宫牛黄丸此时亦当配合应用西药及时救治(6)气阴亏损：症见气短神疲乏力嗜睡自汗或盗汗手足心热心烦不宁腰酸舌质淡红苔薄脉细数无力治宜益气养阴方选薛氏参麦汤加减：西洋参、麦冬、石斛、木瓜、生甘草、生谷芽、鲜莲子若肾阴虚损阴虚火旺秀频数而烦热色黄赤者加六味地黄丸合二至丸以补肾阴清虚热；肾气虚损肾气不固秀清长而量多者加肾气丸合桑螵蛸散以固肾气司摄纳；若湿热留恋不解纳差厌食呕恶便溏心烦苔黄者加温胆汤以清热化湿如何预防急性肾功能衰竭的发生急性肾功能衰竭的预防主要是积极防治原发曹免和祛除诱发因素是预防之根本因此要注意以下3点：①调养五脏：平素起居、饮食有节讲究卫生避免外邪侵袭尤其在传染病流行的季节和地区更应加强预防措施；不过食辛辣厚味以免滋生湿热；调畅情志保持精神愉快使气血畅达而避免产生气滞血瘀；加强体育锻炼提高机体防御能力②防止中毒：有关资料表明20%～50%的急性肾功能衰竭是由药物引起还有部分因接触有害物质所致因此应尽量避免使用和接触对肾脏有毒害的药物或毒物若属意外服用或接触应及时发现和及早治疗③防治及时：一旦有诱发急性肾功能衰竭的原发病发生应及早治疗注意扩充血容量纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡恢复循环功能若发现本病将要发生应早期采取措施补充血容量增加心排血量恢复肾灌流量及肾小球滤过率排除肾小管内梗阻物防治感染防止DIC、肾缺血引起的肾实质的损害同时尽早应用活血化瘀药物对预防本病发生有积极作用

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