乙肝主要症状

临床表现　HBV感染的特点为临床表现多样化潜伏期较长（约45～160日平均60～90日）　1.急性乙型肝炎起病较甲型肝炎缓慢　〃1）黄疸型临床可分为黄疸前期黄疸期与恢复期整个病程2～4个月.多数在黄疸前期具有胃肠道症状如厌油食欲减退恶心呕吐腹胀乏力等部分患者有低热或伴血清病样症状如关节痛荨麻疹血管神经性水肿皮疹等较甲型肝炎常见.其病程进展和转归与甲型肝炎相似但少数患者迁延不愈转为慢性肝炎　〃2）无黄疸型临床症状轻或无症状大多数在查体或检查其他病时发现有单项ALT升高易转为慢性　2.淤胆型　与甲型肝炎相同.表现为较长期的肝内梗阻性黄疸而胃肠道症状较轻肝脏肿大肝内梗阻性黄疸的检查结果持续数月　3.慢性乙型肝炎病程超过6个月　〃1）慢性迁延性肝炎（慢迁肝）临床症状轻无黄疸或轻度黄疸肝脏轻度肿大脾脏一般触不到.肝功能损害轻多项式表现为单项ALT波动麝浊及血浆蛋白无明显异常一般无肝外表现　〃2）慢性活动性肝炎（慢活肝）临床症状较重持续或反复出现体征明显如肝病面容蜘蛛痣肝掌可有不同程度的黄疸.肝脏肿大质地中等硬多数脾肿大.肝功能损害显著ALT持续或反复升高麝浊明显异常血浆球蛋白升高A/G比例降低或倒置.部分患者有肝外表现如关节炎肾炎干燥综合征及结节性动脉炎等.自身抗体检测如抗核抗体抗平滑脊体及抗线粒体抗体可阳性.也可见到无黄疸者及非典型者虽然病史较短症状轻但具有慢性肝病体征及肝功能损害；

或似慢性迁延性肝炎但经肝组织病理检查证实为慢性活动性肝炎　近年随着HBV-DNA前C基因突变的研究进展现有的学者主张按HBeAg及抗-HBe情况将慢性乙型肝炎分为两种：①HBeAg阳性慢性肝炎（典型慢性乙型肝炎）由HBV野型株感染所致其病程经过中有HBeAg阳性和抗-HBe阳性两个阶段.符合既往的看法HBeAg阳性代表体内HBV复制活跃血清中HBV-DNA阳性肝功能损害且有肝组织的病理变化.当HBeAg转阴抗-HBe转阳代表HBV复制减弱或停止血清中HBV-DNA转阴肝功能恢复正常肝组织蹭改善.②抗-HBe阳性慢性肝炎（非典型慢性乙型肝炎）认为由HBV前C基因突变株感染所致.其血清中HBeAg阴性抗-HBe阳性体内HBV-DNA仍进行复制肝脏显示进展的严重蹭易发展为重型肝炎　4.重型乙型肝炎　〃1）急性重型肝炎（暴发性肝炎）起病似急性黄疸型肝炎但有高度乏力显著消化道症状如严重食欲不振频繁恶心呕吐腹胀于发病后10日内出现肝性脑病.多数于病后　3～5日首先出现兴奋欣快多语性格行为反常白天嗜睡夜间不眠日夜倒错视物不清步履不稳等.定向力及计算力出现障碍进一步发展为兴奋狂躁尖声喊叫病情严重者可表现为脑水肿而致颅压增高症如血压增高球结膜水肿甚至两侧瞳孔不等大出现脑疝因此预防和积极治疗脑水肿防止脑疝对抢救患者有重要意义.黄疸出现后迅速加深肝浊音区缩小及明显出血倾向.一般无腹水或晚期出现常于3内死于脑疝出血等并发症　〃2）亚急性重型肝炎起病与一般急性黄疸型肝炎相同于发病后10日以后病情加重表现为高度乏力腹胀不思饮食黄疸逐日加深明显出血倾向为特点.至后期出现肝肾综合征和肝性脑病.病程为数周至数月.本型易发展为坏死后性肝硬化.也可有起病后以肝性脑病为首发症状只是病史超过期10日其他均似急性重型肝炎　〃4）无症状HBsAg携带者大多数无症状于体检时发现HBsAg阳性肝功能正常或部分有单项ALT升高.体征较少　老年病毒性肝炎的临床特点为起病较缓慢自觉症状轻与病情严重程度不一致.恢复慢易慢性化以重型肝炎及慢活肝发病率较高其中以亚急性及慢性重型肝炎较多见。

应根据临床类型病原学的不同型别采取不同的治疗措施.总的原则是：以适当休息合理营养为主选择性使用药物为辅.应忌酒防止过劳及避免应用损肝药物.用药要掌握宜简不宜繁　一.急性肝炎的治疗　早期严格卧床休息最为重要症状明显好转可逐渐增加活动量以不感到疲劳为原则治疗至症状消失隔离期满肝功能正常可出院.经1～3个月休息逐步恢复工作　饮食以合乎患者口味易消化的清淡食物为宜.应含多种维生素有足够的热量及适量的蛋白质脂肪不宜限制过严.如进食少或有呕吐者应用10%葡萄糖液1000～1500ml加入维生素C3g肝太乐400mg普通胰岛素8～16U静脉滴注每日1次.也可加入能量合剂及10%氯化钾.热重者可用菌陈胃苓汤加减；

湿热并重者用菌陈蒿汤和胃苓合方加减；肝气郁结者用逍遥散；脾虚湿困者用平胃散.有主张黄疸深者重用赤芍有效.一般急性肝炎可治愈　二.慢性肝炎的治疗　主要包括抗病毒复制提高机体免疫功能保护肝细胞促进肝细胞再生以及中医药治疗基础治疗及心理治疗等综合治疗.因病情易反复和HBV复制指标持续阳性可按情况选用下列方法　1.抗病毒治疗　对慢性HBV感染病毒复制指标持续阳性者抗病毒治疗是一项重要措施.目前抗病毒药物效果都不十分满意.应用后可暂时抑制HBV复制停药后这种抑制作用消失使原被抑制的指标又回复到原水平.有些药物作用较慢需较长时间才能看到效果.由于抗病毒药物的疗效有限且仅当病毒复制活跃时才能显效故近年治疗慢性乙型肝炎倾向于联合用药以提高疗效　〃1）干扰素（InterferonsIFN）是目前公认的对HBV复制有一定作用的药物.其作用机制为：①阻断病毒繁殖和复制主要通过抗病毒蛋白（AVP）导致mRNA裂解阻止HBV复制；

②诱导受感染肝细胞膜Ⅰ类MHC抗原表达.促进Tc细胞的识别和杀伤效应.目前临床主要采用基因工程干扰素包括干扰素α-1bα-2aα-2b.①重组干扰素α-2b（干扰能IntronA）：每次300万U肌肉注射每日1次连用1周后改为隔日1次疗程3～6月.HBeAg及HBV-DNA转阴率可达30～70%抑制HBV复制效果肯定.但绝大多数仍HBeAg持续阳性可能与HBV-DNA整合有关.②α1型基因工程干扰素（干扰灵）：每次200万～600万U肌肉注射每日1次疗程2个月近期HBeAg转阴率55%　干扰素的疗效各家报告不一HBeAg阴转率一般在40%～50%.为了提高疗效有用皮质激素撤除后再用干扰素但需注意病情较重的慢活肝忌用否则可使病情恶化.对认为由前C基因突变的HBV感染者即抗-HBe阳性HBV-DNA阳性的慢性肝炎采用大剂量干扰素疗效不理想.β及γ干扰素对HBV复制疗效不如α-IFN　影响干扰素疗效的因素：①慢活肝优于慢迁肝；

②女性较男性疗效好；③ALT增高者疗效优于ALT正常者；④HBsAgHBeAgHBV-DNA效价低者疗效较好；⑤未用过抗病毒药物和免疫抑制剂者疗效较用过无效者好；

⑥剂量与疗程大剂量与长疗程者似较好　副作用与疗程长短剂量大小有关.最常见是流感样症候群表现为畏寒发热头痛全身酸痛乏力等.但继续应用或减量后常逐渐减轻.多为一过性发热常见于首剂未发现和疗效的关系.也可引起白细胞减少血小板减少等停药后常自然恢复不能影响治疗.目前多认为与其他抗病毒药或免疫调节药联用可能提高疗效　〃2）无环鸟苷（AcyclovirACV国产阿普洛韦）：此药为核苷类似物对各种DNA病毒有抑制作用它在体内经胸腺嘧啶激酶（TK）活化转变为具有抗病素活性的三磷酸无环鸟苷后者具有抑制DNAp和中止病毒DNA链延伸作用因此对具有TK的病毒如疱疹病毒作用较好HBV不具有TK故作用一般多认为与干扰素合用疗效较好.用法为每日15mg/kg分上下午稀释后静脉滴注持续2小时每日1次连用30日然后停15日再用15日疗程为60日.国内报告疗效不一效果不如α-干扰素　〃3）阿糖腺苷（Ara-A）及单磷酸阿糖腺苷（Ara-AMP）两者均为嘌呤类似物能选择性抑制病毒DNAP和核苷酸还原酶活性阻止DNA型病毒复制.由于Ara-AAra-AMP副作用较大近年已少用　〃4）聚肌胞（PolyI：C）：为人工合成的干扰素诱导剂国内应用较久疗效一直未能肯定.对慢乙肝疗效不显著.用法为4mg肌肉注射每周2次疗程3～6月　2.免疫调节药目的在于提高抗病毒免疫　〃1）胸腺肽：通过影响cAMP而增强T细胞活性.用法为每日10～20mg肌肉注射或静脉滴注疗程2～3月　〃2）白细胞介素2(IL-2)能刺激免疫效应细胞增殖及诱生γ-干扰素.用法为每日1000～2000U肌肉注射每日1次疗程28～56日.部分患者HBeAg转阴　〃3）淋巴因子激活性杀伤细胞（(Lymphokine-activitedKillerCell简称LAK细胞）系用淋巴因子（如IL-2和γ-IFN）刺激其前体细胞而得.国内报告可使部分患者HBeAg及HBV-DNA转阴　3.保护肝细胞药物　〃1）益肝灵由水飞蓟草种子提取的黄体甙可稳定肝细胞膜促进肝细胞再生.用法为每次2片每日3次疗程3月　〃2）强力宁自甘草中提取的甘草甜素对四氯化碳中毒性肝损害有效对肝炎治疗以降酶作用较好停药后有反跳.现有同类产品甘利欣注射液经研究降酶效果优于强力宁.用法为150mg加入10%葡萄糖液静脉滴注每日1次疗程1～2月注意对心肾功能衰竭严重低血钾高血钠症禁用.孕妇及婴幼儿不宜用　〃3）齐墩果酸片：用法为80mg每日3次服用疗程3月.联苯双酯用法为15～25mg每日3次服用转氨酶正常后减量维持疗程6月.均有降酶作用　三.重型肝炎的治疗　参阅暴发性肝衰竭治疗部分　四.无症状HBsAg携带者的治疗　凡有HBV复制指标阳性者适用抗病毒药物治疗首选α-IFN　总之乙型肝炎抗病毒治疗经药物研究指出其关键在于药物能否抑制HBV的超螺旋共价闭合环形DNA(cccDNA)而现有抗病毒药对肝细胞核中病毒cccDNA无作用故停药后cccDNA重新工为病毒复制中转录的模板病毒复制.近来肝炎的生物靶向治疗有报道反义核糖核酸可封闭病毒复制的关键编码基因这种基因水平的靶向治疗可能给乙肝治疗带来新的希望.所以乙肝治疗还需注重对症支持疗法中西药物综合治疗。