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肺炎的临床诊断程序　肺炎的诊断程序包括　一、确定肺炎诊断　首先必须把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来．呼吸道感染虽然有咳嗽、咳痰和发热等症状、但各有其特点、上下呼吸道感染无肺实质浸润、胸部X线检查可鉴别．其次、必须把肺炎与其他类似肺炎区别开来．肺炎常需与下列疾病鉴别．　〃一）肺结核肺结核多有全身中毒症状、如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸等．X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下、密度不匀、消散缓慢、且可形成空洞或肺内播散．痰中可找到结核杆菌．一般抗菌药物治疗无效．　〃二）肺癌多无急性感染中毒症状、有时痰中带血丝．血白细胞计数不高、若痰中发现癌细胞可以确诊．肺癌可伴发阻塞性肺炎、经抗生素治疗后肺炎症不易消散、或可见肺门淋巴结肿大、有时出现肺不张．若经过抗生素治疗后肺部炎症不易消散、或暂时消散后于同一部位再出现肺炎、应密切随访、对其是有吸烟史及年龄较大的患者、更需加以注意、必要时进一步做CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查、以免贻误诊断．　〃三）急性肺脓肿早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似．但随着病程病程进展、咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特佂．X光片显示脓腔及气液平、易与肺炎相鉴别．　〃四）肺血栓栓塞肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素、如血栓情静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史、可发生咯血、晕厥、呼吸困难较明显、颈静脉充盈、X光线胸片示区域性肺纹理减少、有时可见尖端指向肺门的楔形阴影、动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症．D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助进行鉴别．　〃五）非感染性肺部浸润还需排除非感染性肺部疾病、如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等．　二、评估严重程度　如果肺炎的诊断成立、评价病情的严重程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度．除此之外患者如有下列危险因素会增加肺炎的严重程度和死亡危险　〃一）病史年龄＞65岁；存在基础疾病或相关因素、如慢性阻塞性肺疾波COPD）、糖尿病、慢性心、肾功能不全、慢性肝病、一年内住过院、疑有误吸、神志异尝脾切除术后状态、长期嗜酒或营养不良．　〃二）体佂呼吸频率＞30次/分；脉搏≥120次/分；血压＜90/60mmHg;体温≥40℃或≤35℃；意识障碍；存在肺外感染病灶如脑膜炎、甚至败血症（感染中毒症）．　〃三）实验室和影像学异常血白细胞计数＞20X109/L；呼吸空气时动脉血氧分压（PaCO2）＞50mmHg;血肌酐＞106umol/L或血尿素氮＞7．1mmol/L；血红蛋白＜90g/L或血红细胞比容＜0．30；血浆白蛋白25g/L；感染中毒症或弥散性血管内凝血的证据、如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和部分激活的凝血活酶时间延长、血小板减少；X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液．　重症肺炎目前还没有普遍认同的标准、如果肺炎患者需要呼吸支持(急性呼吸衰竭、气体交换恶化伴高碳酸血症或持续低氧血症、循环支持(血流动力学障碍、外周低灌注)和需要加强监护和治疗(肺炎引起的感染中毒症或基础疾病所致的其他器官功能障碍)可认为重症肺炎．目前许多国家制定了重症肺炎的诊断标准、虽然有所不同、但均注重肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态．　我国制定的重症肺炎标准如下　〃１）意识障碍　〃２）呼吸频率>30次／分　〃３）PaU2~60mmHg、Pa02／nQ

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