医生回答
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>(一)化疗原则化疗的主要作用在于缩短传染期，降低死亡率，感染率及患病率.对于每个具体患者，则为达到临床及生物学治愈的主要措施，合理化疗是指对活动性结核病坚持早期，联用，适量，规律和全程使用敏感药物的原则.所谓早期主要指早期治疗患者，一旦发现和确诊后立即给药治疗;联合是指根据病情及抗结核药的作用特点，联合两种以上药物，以增强与确保疗效;适量是指根据不同病情及不同个体规定不同给药剂量;规律即使患者必须严格按照化疗方案规定的用药方法，有规律地坚持治疗，不可随意更改方案或无故随意停药，亦不可随意间断用药;全程乃指患者必须按照方案所定的疗程坚持治满疗程，短程化疗通常为6～9个月.一般而言，初治患者按照上述原则规范治疗，疗效高达98%，复发率低于2%.活动性肺结核是化疗的适应证.对硬结已久的病灶则不需化疗.至于部分硬结，痰菌阴性者，可观察一阶段，若X线病灶无活动表现，痰菌仍阴性，又无明显结核毒性症状，亦不必化疗.1，早期，联用，适量，规律和全程用药活动性病灶处于渗出阶段，或有干酪样坏死，甚至形成空洞，病灶内结核菌以A群菌为主，生长代谢旺盛，抗结核药物常可发挥最大的杀菌或抑菌作用.病灶局部血运丰富，药物浓度亦当，有助于促使炎症成分吸收，空洞缩小或闭合，痰菌转阴.故对活动性病灶早期合理化疗，效果满意.实验证明肺内每1g干酪灶或空洞组织中约有结核菌106～1010个.从未接触过抗结核药物的结核菌，对药物的敏感性并不完全相同.大约每105～106个结核菌中可有1个菌因为基因突变而对异烟肼或链霉素耐药.同时对该两种药物均耐药者约在1011个结核菌中仅1个，同时耐3种药物的菌则更少.可见如单用一种药物治疗，虽可消灭在部分敏感菌，但有可能留下少数耐药菌继续繁殖，最终耐药菌优势生长.如联用两种或两种以上药物，耐药菌减少，效果较单药为佳.用药剂量要适当，药量不足，组织内药物信以达到有效浓度，且细菌易产生继发性耐药.药量过大则易产生不良反应.结核菌生长缓慢，有时仅偶尔繁殖(B，C菌群，因此应使药物在体内长期保持有效浓度.规律地全程用药，不过早停药，是化疗成功的关键.2，药物与结核菌血液中(包括巨噬细胞内)药物浓度在常规剂量下，达到试管内最低抑菌浓度(MIC)的10倍以上时才能起杀菌作用，否则仅有抑菌作用.常规用量的异烟肼及利福平在细胞内外均能达到该水平，称全杀菌剂.链霉素及吡嗪酰胺亦是杀菌剂，但链霉素在偏碱的环境中才能发挥最大作用，且很少渗入吞噬细胞，对细胞内结核菌无效.吡嗪酰胺虽可渗入吞噬细胞，但仅在偏酸性环境中才有杀菌作用，故两者都只能作为半杀菌剂.乙胺丁醇，对氨基水杨酸钠等均为抑菌剂，常规剂量时药物浓度均不能达到MIC的10倍以上，加大剂量则容易发生不良反应.早期病灶内的结核菌大部分在细胞外，此时异烟肼的杀菌作用是最强，链霉素次之.炎症使组织局部pH下降，细菌代谢减慢(C菌群，连同一些被吞噬在细胞内的结核菌(B菌群，均地利福平及吡嗪酰胺敏感.杀灭此类残留菌(B菌群，有助于减少日后复发(二)化疗方法1，标准化疗与短程化疗过去常规采用12～18个月疗法，称标准化疗，但因疗程过长，许多患者不能完成，疗效受到限制.自利福平问世后，与其他药物联用，发现6～9个月疗法(短程化疗)与标准化疗效果相同，故目前广泛采用短程化疗，但该方案中要求必须包括两种杀菌药物，异烟肼及利福平，具有较强杀菌(对A菌群)及灭菌(对B，C菌群)效果.2.间歇用药，两阶段用药实验表明，结核菌与药物接触数小时后，常延缓数天生长.因此，有规律地每周用药3次(间歇用药，能达到与每天用药同样的效果.在开始化疗的1～3个月内，每天用药(强化阶段，以后每周3次间歇用药(巩固阶段，其效果与每日用药基本相同，有利于监督用药，保证完成全程化疗.使用每周3次用药的间歇疗法时，仍应联合用药，每次异烟肼，利福平，乙胺丁醇等剂量可适当加大;但链霉素，对氨基水杨酸钠，乙硫异烟胺等不良反应较多，每次用药剂量不宜增加(表一.3，督导用药抗结核用药至少半年，偶需长达一年半，患者常难以坚持.医护人员按时督促用药，加强访视，取得患者合作尤为必要.强化阶段每日一次用药，即可形成高峰血药浓度，较每日分次用药疗效尤佳，且方便患者，提高患者坚持用药率及完成全程(三)抗结核药物理想的抗结核药物具有杀菌，灭菌或较强的抑菌作用，毒性低，不良反应减少，价廉，使用方便，药源充足;经口服或注射后药物能在血液中达到有效浓度，并能渗入吞噬细胞，腹膜腔或脑脊液内，疗效迅速而持久.1，异烟肼(isoiazid，H)具有杀菌力强，可以口服，不良反应少，价廉等优点.其作用主要是抑制结核菌脱氧核糖核酸(DNA)的合成，并阻碍细菌细胞壁的合成.口服后，吸收快，渗入组织，通过血脑屏障，杀灭细胞内外的代谢活跃或静止的结核菌.胸水，干酪样病灶及脑脊液中的药物浓度亦相当高.常用剂量为成人每日300mg(或每日4～8mg/kg，一次口服;小儿每日5-10mg/kg(每日不超过300mg.结核性脑膜炎及急性粟型结核时剂量可适当增加(加大剂量时有可能并发周围神经炎，可用维生素B6每日300mg预防;但大剂量维生素B6亦可影响异烟肼的疗效，故使用一般剂量异烟肼时，无必要加用维生素B6，待急性毒性症状缓解后可恢复常规剂量.异烟肼在体内通过乙酰化灭活，乙酰化的速度常有个体差异，快速乙酰化者血药浓度较低，有认为间歇用药时须增加剂量.本药常规剂量很少发生不良反应，偶见周围神经炎，中枢神经系统中毒(兴奋或抑制，肝脏损害(血清丙氨酸氨基转移酶升高)等.单用异烟肼3个月，痰菌耐药率可达70%.2，利福平(rifampi，R)为利福霉素的半合成衍生物，是广谱抗生素.其杀灭结核菌的机制在于抑制菌体的RNA聚合酶，阻碍其mRNA合成.利福平对细胞内，外代谢旺盛及偶尔繁殖的结核菌(A，B，C菌群)均有作用，常与异烟肼联合应用.成人每日1次，空腹口服450～600mg.本药不良反应轻微，除消化道不适，流感症候群外，偶有短暂性肝功能损害.长效利福霉素类衍生物如利福喷丁(rifapetie，DL473)在人体内半衰期长，每周口服一次，疗效与每日服用利福平相仿.螺旋哌啶利福霉素(asamyci，LM427，利福布丁)对某些已对其它抗结核药物失效的菌株(如鸟复合分枝杆菌)的作用较利福平强.3，链霉素(streptomyci，S)为广谱氨基糖苷类抗生素，对结核菌有杀菌作用，能干扰结核菌的酶活性，阻碍蛋白合成.对细胞内的结核菌作用较少.剂量：成人每日肌肉注射1g(50岁以上或肾功能减退者可用0.5～0.75g.间歇疗法为每周2次，每次肌注射1g.妊娠妇女慎用.链霉素的主要不良反应为第8对颅神经损害，表现为眩晕，耳鸣，耳聋，严重者应及时停药，肾功能严重减损者不宜使用.其他过敏反应有皮疹，剥脱性皮炎，药物热等，过敏性休克较少见.单独用药易产生耐药性.其他氨基糖苷类抗生素，如卡那霉素，卷曲霉素，紫霉素等虽亦有抗结核作用，但效果均不及链霉素，不良反应相仿.4，吡嗪酰胺(pyraziamide，Z)能杀灭吞噬细胞内，酸性环境中的结核菌.剂量：每日1.5g，分3次口服，偶见高尿酸血症，关节痛，胃肠不适及肝损害等不良反应.5，乙胺丁醇(ethambutol，E)对结核菌有抑菌作用，与其他抗结核药物联用时，可延缓细菌对其他药物产生耐药性.剂量：25mg/kg，每日1次口服，8周后改为15mg/kg，不良反应甚少为其优点，偶有胃肠不适.剂量过大时可起球后视神经炎，视力减退，视野缩小，中心盲目点等，一旦停药多能恢复.6，对氨基水杨酸内(sodiumpara-amiosalicylate.P)为抑菌药，与链霉素，异烟肼或其他抗结核药联用，可延缓对其他药物发生耐药性.其抗菌作用可能在结核菌叶酸的合成过程中与对氨苯甲酸(PABA)竞争，影响结核菌的代谢.剂量：成人每日8～12g，每2～3次口服.不良反应有食欲减退，恶心，呕吐，腹泻等.本药饭后服用可减轻胃肠道反应，亦可每日12g加于5%～10%葡萄糖液500ml中避光静脉滴注，1个月后仍改为口服.眷到当地大医院接受检查及时治疗，一般情况下会好的，放心。
