速看 肝癌晚期，109.8，已作介入，需注意什么
病情分析:肝癌（liver cancer）是我国常见恶性肿瘤之一,死亡率高,在恶性肿瘤死亡顺位中仅次于胃癌,食道癌而居第三位;在部分地区的农村中则占第二位,仅次于胃癌.我国每年死于肝癌约11万人,占全世界肝癌死亡人数的45%.由于依靠血清甲胎蛋白(AFP)检测结合超声显像对高危人群的监测,使肝癌在亚临床阶段即可和出诊断早期切除的远期效果尤为显著.加之积极综合治疗,已使肝癌的五年生存率有了显著提高.意见建议:早期治疗是改善肝癌预后的最主要因素早期肝癌应尽量采取手术切除对不能切除的大肝癌亦可采用多模式的综合治疗病人手术后属于术后康复期.在康复期的治疗上也是尤为重要的.因为存在的复发和转移几率是很高的,术后残余的癌细胞会不定时的向各部位转移.所以术后要加强巩固以防止它的复发和转移,手术西医治标,术后康复期用中药来治本,所谓急则治其标.缓则治其本,这样中西医结合,标本兼职,才能取得很好得效果,否则转移后再治疗就比较晚了.（一）手术治疗肝癌的治疗仍以手术切除为首选,早期切除是提高生存率的关键,肿瘤越小,五年生存率越高.手术适应证为：①诊断明确,估计病变局限于一叶或半肝者;②无明显黄疸,腹水或远处转移者;③肝功能代偿尚好,凝血酶时间不低于50%者;④心,肝,肾功能耐受者.在肝功能正常者肝切除量不超过70%;中度肝硬化者不超过50%,或仅能作左半肝切除;严重肝硬化者不能作肝叶切除.手术和病理证实约80%以上肝癌合并肝硬化,公认以局部切除代替规则性肝叶切除无期效果相同,而术后肝功能紊乱减轻,手术死亡率亦降低.由于根治切除仍有相当高的复发率,故术后宜定期复查AFP及超声显象以监察复发.由于根治切除术后随访密切,故常检测到“亚临床期”复发的小肝癌,乃以再手术为首选,第二次手术后五年生存率仍可达38.7%.肝移植术虽不失为治疗肝癌的一种方法,国外报道较多,但在治疗肝癌中的地位长期未得到证实,术后长期免疫抑制剂的应用,病人常死于复发.对发展中国家而方,由于供体来源及费问题近年仍难以推广(二)中药中医治疗中药中医认为癌是正气不足,气滞,痰凝,血瘀日久而引起的,中医认为治疗癌症要以“软坚散结”为原则,可延长生命,减轻痛苦,防止复发转移,最终实现“长期带瘤生存.肝癌在中医临床中多属于“肝积”,“痞气”,“臌胀”,“黄疸”等范畴.祖国医学认为情志抑郁,气机不畅,肝失疏泄,故见上腹胀痛,胃纳减退,苔腻,脉弦细;气滞血淤,血性受阻,日积月累,故见肋下有积,胀痛不适,倦怠乏力,面色黧黑,消瘦,苔腻,舌质紫暗,脉细涩;脾虚生湿,湿郁化热,热毒内蕴,故见黄疸,发热,齿衄;臌胀,苔黄腻而感,脉弦数.（三）多模式的综合治疗是近年对中期大肝癌积极有效的治疗方法,有时使不能切除的大肝癌转变为可切除的较小肝癌.其方法有多种,一般多以肝动脉结扎加肝动脉插管化疗的二联方式为基础,加外放射治疗为三联,如合并免疫治疗四联.以三联以上效果最佳.经多模式综合治疗患者肿瘤缩小率达31%,因肿瘤明显缩小,获二步切除,二步切除率达38.1%.上海医科大学肝癌研究所亦曾研究超分割放疗及导向治疗,超分割外放射和肝动脉插管化疗联合治疗的方法是：第一周肝动脉导管内化疗顺氯氨铂（CDDP）每日20mg,连续3天.第二周肝肿瘤区局部外放射上,下午各2.5Gy(250rads),连续3天;二周为一疗程,如此隔周交替可重复3～4个疗程.导向治疗,以131I-抗肝癌铁蛋白抗体或抗肝癌单克隆抗体或131I-lipiodol肝动脉导管内注射,每隔1～2月一次,治疗间期动脉内化CDDP 20mg每日一次,连续3～5天.若上述治疗同时加免疫治疗如干扰素,香菇多糖,白介素-2等则更佳.（四）肝动脉栓塞化疗（TAE）这是80年代发展的一种非手术的肿瘤治疗方法,对肝癌有很好疗效,甚至被推荐为非手术疗法中的首选方案.多采用碘化油（lipiodol）混合化疗法药或131I或125I-lipiodol,或90钇微球栓塞肿瘤远端血供,再用明胶海棉栓塞肿瘤近端肝动脉,使之难以建立侧支循环,致使肿瘤病灶缺血坏死.化疗药常用CDDP80～,加100mg5Fu 1000mg丝裂霉素10mg〔或阿霉素（ADM）40～60mg〕,先行动脉内灌注,再混合丝裂霉素（MMC）10mg于超声乳化的Lipiodol内行远端肝动脉栓塞.肝动脉栓塞化疗应反复多次治疗,效果较好.根据我院放射科资料,345例不能手术切除的较大肝癌,单纯肝动脉灌注化疗一年生存率仅为11.1%,合并肝动脉栓塞治疗一年生存率提高到65.2%,随访生存最长52月,30例肿瘤缩小获手术切除机会.对肝功能严重失代偿者此法属禁忌,门脉主干癌栓阻塞者亦不相宜.（五）无水酒精瘤内注射超声导下经皮肝穿于肿瘤内注入无水酒精治疗肝癌.以肿瘤直径≤3cm,结节数在3个以内者伴有肝硬化而不能手术的肝癌为首选.对小肝癌有可能治愈.≥5cm效果差.（六）放射治疗由于放射源,放射设备和技术的进步,各种影像学检查的准确定位使放射治疗在肝癌治疗中地位有所提高,疗效亦有所改善.放射治疗适于肿瘤仍局限的不能切除肝癌,通常如能耐受较大剂量,其疗效也较好,外放射治疗经历全肝放射,局部放射,全肝移动条放射,局部超分割放射,立体放射总量超过近有用质子作肝癌放射治疗者.有报道放射总量超过40Gy(4000rads容气量)合并理气健脾中药使一年生存率达72.7%,五年生存率达10%,与手术,化疗综合治疗可起杀灭残癌之作用,化疗亦可辅助放疗起增敏作用.肝动脉内注射Y-90微球,131I-碘化油,或同位素标记的单克隆抗体等可起内放射治疗作用.（七）导向治疗应用特异性抗体和单克隆抗体或亲肿瘤的化学药物为载体,标记核素或与化疗药物或免疫毒素交联进行特异性导向治疗,是有希望的疗法之一.临床已采用的抗体有抗人肝癌蛋白抗体,抗人肝癌单克隆抗体,抗甲胎蛋白单克隆抗体等“弹头”除131I125I外已试用90Y,此外毒蛋白和化疗药物与抗体的交联人源单抗或基因工程抗体等正在研究中.（八）化疗对肝癌较为有效的药物以CDD[P为首选,常用的还有5Fu,阿霉素（ADM）及其衍生物,丝裂霉素,VP16和氨甲喋呤等.一般认为单个药物静脉给药疗效较差.采用肝动脉给药和（或）栓塞,以及配合内,外放射治疗应用较多,效果较明显.对某些中晚期肝癌无手术指征,且门静脉主干癌栓阻塞不宜肝动脉介入治疗者和某些姑息性手术后患者可采用联合或序贯化疗,常用联合方案为顺氯氨铂20mg+5Fu750mg～100mg静脉滴注共5天,每月一次,3～4次为一疗程.阿霉素40～60mg第一天,继以5Fu500mg～750mg静脉滴注连续5天,每月一次连续3～4次为一疗程,上述方案效果评价不一.（九）生物治疗生物治疗不仅起配合手术,化疗,放疗以减轻对免疫的抑制,消灭残余肿瘤细胞的作用.近年来,由于基因重组技术的发展,使获得大量免疫活性因子或细胞因子成为可能.应用重组淋巴因子和细胞因子等生物反应调节因子（BRM）对肿瘤生物治疗已引起医学界普遍关注,已被认为是第四种抗肿瘤治疗,目前临床已普遍应用α和γ干扰素（IFN）进行治疗,天然和重组IL-2,TNF业已问世,此外,淋巴因子激活的杀伤细胞-LAK细胞肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）等已开始试用.所用各种生物治疗剂的疗效仍有待更多的实践和总结.基因治疗为肝癌的生物治疗提供了新的前景. （十）姑息性外科治疗适于较大肿瘤或散在分布或靠近大血管区,或合并肝硬化限制而无法切除者,方法有肝动脉结扎和（或）肝动脉插管化疗,冷冻,激光治疗,微波治疗,术中肝动脉栓塞治疗或无水酒精瘤内注射等,有时可使肿瘤缩小,血清AFP下降,为二步切除提供机会.并发症是肝癌在治疗过程中,由于病情的发展或者攻伐性治疗（如：手术,放疗,化疗等）带来的脏器的创伤,在治疗过程中出现并发症,可通过中药治疗得到缓解.其并发症如下所示.许多患者的死亡为并发症所致,并非死于肝癌.肝癌破裂出血：原发性肝癌破裂出血,是肝癌患者的一种严重而致命的常见并发症,发生率约5.46%-19. 8%,也是肝癌患者的主要死亡原因之一,占肝癌死因的9%-10%,在肝癌死亡原因中占第4位.由于本病发病突然,急剧,且常伴休克.故其治疗困难,预后较差,如不积极救治,多数病人迅速死亡.肝性脑病：肝性脑病,又称肝昏迷,或肝脑综合征,是肝癌终末期的常见并发症.以中枢神经系统功能失调和代谢紊乱为特点,以智力减退,意识障碍,神经系统体征及肝脏损害为主要临床现,也是肝癌常见的死亡原因之一,约导致30%左右的患者死亡.腹水：腹水是局限性水肿的一种,是指过多的液体在腹腔内积聚.正常情况下,腹腔内有少量液体,约200ml,起润滑作用,当液体量超过200ml时即可称为腹水,当腹腔内液体超过150ml时,体检中可发现移动性浊音阳性.腹水的产生机制较复杂,与体内外液体交换失衡及血管内外液体交换失衡有关.多种恶性肿瘤均可出现腹水,在肿瘤基础上出现的腹水称为恶性腹水.无论是原发性肝癌还是继发性肝癌均常伴发腹水,这与肝癌患者常伴有肝硬化,门静脉高压关系密切.感染及癌性发热：肝癌并发症可由肝癌本身或常合并的肝硬化所致,也可由抗肿瘤治疗手段引起,常出现于肝癌中晚期,是肝癌患者的主要死亡原因之一.黄疸：黄疸是中晚期肝癌患者常见的并发症之一,并发率约29.6%－37.5%.黄疸是胆红素代谢障碍时血浆胆红素浓度增高引起的巩膜,皮肤,黏膜,体液等黄染的一种临床表现.胆红素来自体内衰老的红细胞,其生成,代谢及排泄与肝脏关系密切,任何一个环节发生障碍均可导致血中胆红素浓度升高引起黄疸. 根据病因黄疸可分为溶血性黄疸,肝细胞性黄疸及阻塞性黄疸三种.生活护理:1,从心理上给病人安慰,肝癌病人急躁易怒,家属应谅解忍让.2,居住环境保持清洁舒适,房间对流通风.3,基础护理应做到“六洁”（口腔,脸,头发,手足皮肤,会阴,床单位清洁）,“五防”（防褥疮,防直立性低血压,防呼吸系统感染,防交*感染,防泌尿系感染〕,“ 三无 ” （ 无粪,无坠床,无烫伤 ）,“ 一管 理 ” （膳食管理） .4,用药安全.遵医嘱按时,按量用药,做好药品保管.5,健康教育,指导病人自我护理,纠正不良的生活习惯,不吸烟,不喝酒,提高自我护理能力,避免有害的应激源造成的不良影响,协助其维持心身平衡.6,鼓励患者参与正常人的生活,参加轻松的工作,适量的学习,在工作和学习中重新确立自己的生存价值.
