医生回答
-
由于糖尿病糖代谢异常为主因所致的肾小球硬化并伴尿蛋白含量超过正常,称为糖尿病肾病.糖尿病肾病的基本病理特征为肾小球基底膜均匀肥厚伴有肾小球系膜细胞基质增加肾小球囊和肾小球系膜细胞呈结节性肥厚及渗透性增加其发病机理包括: ①高蛋白饮食加剧糖尿病肾病的恶化:糖尿病病人由于严格限制碳水化合物的摄入而以高蛋白纤维食物供给为主顾此失彼致使蛋白分解产物及磷的负荷过度和积聚进而加剧了DN的病理损害 ②高血压的影响:糖尿病病人由于脂质代谢紊乱动脉粥样硬化等诸多原因合并高血压者为数不少这些病人中几乎都可见到尿微量蛋白表明肾损害普遍 ③高血糖:长期与过度的血糖增高可致毛细血管通透性增加血浆蛋白外渗引起毛细血管基底膜损害肾小球硬化和肾组织萎缩 一病史及症状 有糖尿病病史肾脏损害的临床表现与肾小球硬化的程度呈正相关出现微量蛋白尿时糖尿病病史多已5~6年临床诊断为早期糖尿病肾病无任何临床表现;约80%的患者在10年内发展为临床糖尿病肾病即尿蛋白定量大于0.5g/24h通常无明显血尿临床表现为水肿高血压;一旦出现持续性蛋白尿伴有食欲减退恶心和呕吐贫血提示已出现慢性肾功能不全 二体检发现 不同程度高血压浮肿严重时可出现腹水胸水等多合并糖尿病性视网膜蹭 三辅助检查 (一)尿糖定性是筛选糖尿病的一种简易方法但在糖尿病肾采出现假阴性或假阳性故测定血糖是诊断的主要依据 (二)尿白蛋白排泄率(UAE)20~200μg/min是诊断早期糖尿病肾病的重要指标;当UAE持续大于200μg/min或常规检查尿蛋白阳性(尿蛋白定量大于0.5g/24h)即诊断为糖尿病肾病尿沉渣一般改变不明显较多白细胞时提示尿路感染;有大量红细胞提示可能有其他原因所致的血尿 (三)糖尿病肾病晚期内生见清除率下降和血尿素氮见增高 (四)核素肾动态肾小球滤过率(GFR)增加和B超测量肾体积增大符合早期糖尿病肾病在尿毒症时GFR明显下降但肾脏体积往往无明显缩小 (五)眼底检查必要时作荧光眼底造影可见微动脉瘤等糖尿病眼底蹭 一糖尿病肾病尚无特效治疗表现为肾病综合征者绝大多数不宜用糖皮质激素细胞毒药物或雷公藤治疗亦无明显疗效 二应积极控制血糖包括饮食治疗口服降糖药和应用胰岛素当出现氮质血症时要根据血糖及时调整胰岛素和口服降糖药的剂量和种类 三限制蛋白质摄入量(≯0.8g/日)必要时加必需氨基酸或α-酮酸治疗 四伴高血压或浮肿但肾功正常者可选用小剂量噻嗪类利尿剂肾功能不全者应选用袢利尿剂或吲哒帕胺片;高度浮肿者除严格限制钠的摄入应适当扩容利尿;若血压过高或有心功能不全经积极扩溶利尿病情无改善者可考虑透析治疗 五积极将血压降到18.6Kpa以下建议首选ACEI在降压的同时可改善GFR和减少尿白蛋白排出率但要防止功能性GFR下降;酌情合用利尿剂钙通道阻滞剂和心脏选择性β-受体阻滞剂及血管紧张素II受体拮抗剂 六应积极治疗高脂血症和高尿酸血症 七应用抗血绣聚集和粘附的药物如潘生丁抵克力得阿司匹林或肝素等辨证施治正确使用中药尤其对控制血糖改善微血管蹭有良好的作用 ∷当Ccr在10~15ml/min或血见530~710μmon/L时可考虑替代治疗
