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急性白血病的治疗方案近年来，强烈化疗和积极支持治疗使急性白血病的近、远期疗效获得了显著提高。联合化疗是白血病现代治疗最基本和主要的方法。1．支持治疗（1）感染的防治：急性白血病患者常伴有粒细胞减少，而接受化疗、放疗后常出现持续而严重的缺乏，此时感染发生率高且严重。强调病房环境清洁，甚至住无菌层流病房，加强个人卫生和基础护理，减少探视。如感染已存在，应做有关检查，以明确感染部位和性质，在致病菌查明之前，应立即给予联合广谱抗生素治疗。（2）出血的防治：由血小板过低引起者，输注血小板悬液，一般应保持血小板计数>20×109/L，如出血系DIC引起，则按DIC处理（详见DIC治疗）。（3）贫血的治疗：如贫血较严重，需输红细胞悬液，保持患者血红蛋白>60g/L。（4）防治尿酸性肾病：大量饮水、充分补液水化；碱化尿液，碳酸氢钠片100mg，每天3次；利尿；别嘌呤醇，每次100mg，每天3次。2．化学治疗白血病的治疗分诱导缓解和缓解后治疗二阶段。诱导缓解治疗目的为尽快杀灭白血病细胞，达到完全缓解。就诊时患者体内的白血病细胞高达1012～1013，经诱导达CR时体内仍可有108～109的白血病细胞，如不进一步清除残存的细胞将很快复发，为防止复发，延长缓解和无病生存期，甚至治愈患者，必须实施缓解后治疗。（1）急性非淋巴细胞白血病1）诱导缓解DA方案：即柔红霉素（DNR）40～60mg/(m2·d，静脉滴注，第1～3天。阿糖胞苷（AraC）100～150mg/(m2·d，静脉滴注，第1～7天，间歇2周，重复1～2疗程后，60％～70％病人可达完全缓解（CR）。HA方案：即高三尖杉酯碱（H）2～4mg/(m2·d，静脉滴注，第1～7天。AraC100～150mg/(m2·d，静脉滴注，第1～7天。其CR率约60％，近似于DA方案。MA方案：即米托蒽醌（NVT）5～10mg/(m2·d，静脉滴注，第1～3天。AraC100～150mg/(m2·d，静脉滴注，第1～7天。米托蒽醌心肌毒性较其他蒽环类药物小，较适宜于老年人。IA方案：即去甲氧柔红霉素（IDA）10mg/(m2·d，静脉注射，第1～3天。AraC100～150mg/(m2·d，静脉滴注，第1～7天。本方案有严重的骨髓抑制作用，必须在良好的病房条件以及熟练的医师指导下谨慎使用。难治或高白细胞白血病使用本方案，也可获得较高的CR率。DAE方案：即柔红霉素（DNR）40～60mg/(m2·d，静脉滴注，d13；阿糖胞苷（AraC）100～150mg/(m2·d，静脉滴注，d17；足叶乙甙（VP16）100mg，加入生理盐水250ml中静滴，d57。一般首选DA方案，多数病人用一个疗程即可获得缓解。M4，M5可首选DAE方案。化疗第10～14天骨髓穿刺。如原始加早幼细胞≥20％，骨髓增生活跃，即可开始第二个疗程。两个疗程间隔2～3周。若应用两个疗程后原始加早幼细胞仍≥20％，则应更换其它方案。2）缓解后治疗缓解后治疗有三条途径：①异基因造血干细胞移植（AlloHSCT）。②自体造血干细胞移植（AutoHSCT）。③大剂量AraC。无论Allo或AutoHSCT，其成功率约50％，死亡率也为50％，尤其AlloHSCT因供者来源不易，受者对年龄因素，全身状况、内脏功能情况要求苛刻。AutoHSCT虽选择对象较AlloHSCT宽，但白血病的复发率高。大剂量AraC常用3g/m2每12小时1次，共10或12次，可单用，也可与NVT、DNR、依托泊苷（VP16）等联合使用。大剂量AraC除用于CR后治疗外，也可用于难治复发的急性白血病病人的再诱导缓解治疗。（2）急性早幼粒细胞白血病全反式维甲酸（ATRA）：初治急性早幼粒细胞白血病病人诱导缓解时选用ATRA30～60mg/d，口服，30～60天，或直至CR。CR率为90％左右。使用ATRA过程中，要警惕ATRA的副作用，维甲酸综合征和维甲酸相关综合征（高白细胞血症、发热、呼吸困难、低血压、组织水肿、心包和胸腔积液等）一旦明确，则减量或停用ATRA，给予地塞米松20mg/d，静脉滴注，连续3天，同时正规化疗。近年认为25mg/(m2·d)也有相同疗效，且副作用相对更低些。缓解后必须加用联合化疗进一步强化治疗，或RA与化疗交替应用直至停药，否则容易复发。三氧化二砷：初治或复发难治急性早幼粒细胞白血病病人诱导缓解时选用三氧化二砷5或10mg，静脉滴注，第1～28天。间歇1～2周，再重复1疗程。（3）老年白血病治疗方案有DA或IA、MA或小剂量AraC、小剂量VP16等，注意老年病人具有一般情况较差，常有心、肺、肾等重要器官的合并症，骨髓贮备功能差等特点，造成诱导缓解治疗的早期死亡率高，因此对老年急性白血病病人的治疗要因人而异，原则上其联合化疗方案不能太强烈，积极加强支持疗法，以获得较长时间的生存。（4）急性淋巴细胞白血病治疗分诱导缓解、巩固及维持缓解三阶段进行。1）诱导缓解目前多使用国际标准的VDLP方案：即长春新碱（VCR）2mg，静脉注射，第1，8，15，22天。DNR40～60mg/(m2·d，静脉滴注，第1～3天。左旋门冬酰胺酶（LAsp）6000u/(m2·d，静脉滴注，第17～28天。泼尼松（Pred）30～40mg/(m2·d，口服，第1～28天。第14天作骨穿，如仍有较多的白血病细胞，骨髓增生活跃，则加DNR40～60mg/(m2·d，静脉滴注，第15～16天，第28天再作骨穿，如仍未缓解，间歇10～14天，继续第2疗程。2）巩固治疗第1、3、5、7疗程使用以下方案：即VCR2mg，静脉注射，第1，8天。DNR40～60mg/(m2·d，静脉滴注，第1～2天。LAsp12000u/(m2·d，静脉滴注，第2、4、7、9、11、14天。Pred30～40mg/(m2·d，口服，第1～14天。第2、4、6、8疗程使用以下方案：替尼泊甙（VM26）165mg/(m2·d，静脉滴注，第1、4、8、11天。AraC300mg/(m2·d，静脉滴注，第1、4、8、11天。第9疗程：甲氨喋呤（MTX）690mg/m2，静脉滴注，滴完后6小时肌内注射甲酰四氢叶酸钙15mg，q6h，共12次。使用本方案治疗前2天加用碱化，水化，保肝，利胆等措施。3）维持治疗常用药物有MTX20mg/m2，口服，每周1次。6巯嘌呤（6MP）75mg/m2，口服，每天1次。环磷酰胺50mg/m2，口服，每天1次，每月5～7天。（5）难治或复发白血病1）在ANLL应用IDA替代DNR，组成IDA+AraC或IDA+AraC+VP16等方案，可提高疗效。2）提高AraC的剂量，加或不加其他药物的组合。3）也可用与原方案无交叉耐药，如ME方案：NVT5～10mg/(m2·d，静脉滴注，第1～3天。VP16100mg/(m2·d，静脉滴注，第1～3天。（6）中枢神经系统白血病的防治MTX7.5mg/m2，AraC50mg/m2，地塞米松（Dexm）5～10mg隔天或隔2天椎管内注射，治疗直至症状、体征消失，脑脊液恢复正常为止，预防则每4～6周1次，或头颅照射。3．造血干细胞移植病人第一次缓解的6个月可行Auto或AlloHSCT，但早幼粒细胞白血病病人不主张首次CR（CR1）期行移植,因化疗后CR的时间可较长，若要移植应推迟至CR2时才进行。急性白血病的中医治疗急性白血病的临床表现十分复杂，在疾病的演变过程中，由于患者年龄大小，病程长短，兼证有无等不同，常常是因病致虚，虚实夹杂，所以治疗上应分清虚实主次，实证以祛邪为主，虚证以扶正为主，佐以祛邪，目前大多数单位采用中西医结合治疗，化疗时注意保护胃气，化疗间歇期注意扶正祛邪，化疗后骨髓抑制，注意扶正，缓解后应用中药调解阴阳，以进一步巩固疗效。オ一是辨证治疗临床辨治白血病时，首先要依其证候辨清虚实、轻重、缓急，以“急则治其标，缓则治其本”的原则施治，常采用益气养阴以扶正补虚，活血解毒以驱邪，标本兼治可获良效。1.气阴两虚主证：乏力气短，腰酸膝软，自汗盗汗，反复低热，食少纳呆，皮肤时有紫癜。脉细数，舌淡少苔。治法：益气养阴，清热解毒。方药：参芪杀白汤加减。黄芪10—15g，党参10—15g，天门冬10—15g，沙参10—15g，生地黄10—15g，地骨皮10—12g，黄芩10g，甘草6g，半枝莲10—15g，白花蛇舌草30g。每日1剂，水煎服。方解：此型多由于正气不足，易致毒邪内侵伤及营阴，而致气阴不足，应以益气阴养为主，清热解毒为辅。方用黄芪、党参以补气，天门冬、沙参、生地黄、地骨皮以养阴清热，半枝莲、白花蛇舌草、黄芩、甘草清解热毒。加减：纳呆食少，加用炒白术12g、焦槟榔10g，健脾消食。紫癜，加茜草15g、仙鹤草30g，凉血止血。2.热毒炽盛主证：壮热口渴，皮肤紫癜，齿鼻衄血，血色鲜红，黑便。舌质红苔黄，脉洪数。治法：清热解毒，凉血止血。方药：犀角地黄汤加味。羚羊角粉1g，赤芍药12g，生地黄30g，牡丹皮10—15g，龙葵15g，生石膏30g，玄参15g，茜草15g，黄芩10g，白花蛇舌草30g，大青叶30g，白茅根30g，栀子10g，半枝莲30g。每日1剂，水煎服。方解：此型以邪实为主，为热毒炽盛，内陷营血所致。多见于本病的初期或复发时，故选用犀角地黄汤为主方。方中犀角清热凉血止血力专，但因犀牛为国家保护动物，故目前多以羚羊角粉代犀角。生地黄、玄参协同羚羊角解除血分热毒，加强止血功能，芍药清营凉血，牡丹皮清热凉血散瘀，同时加用生石膏、大青叶、龙葵、白花蛇舌草、半枝莲、栀子、黄芩等以加强清热解毒凉血止血功效。本方应用咸寒入营，凉血苦降，能使热挫而血止、毒清而阴复。加减：舌苔黄腻者，可加用滑石30g，薏苡仁30g清热利湿。高热神昏者，加紫雪散清热开窍醒神。热毒重出血明显者，加青黛15—20g(包煎)清热解毒。3.瘀毒内蕴主证：形体消瘦，面色黯滞，颈有瘰疬，胁下痞块，按之坚硬，时有胀痛，低热盗汗。舌质黯紫，或有瘀斑瘀点，苔薄白，脉细涩而数。治法：活血化瘀，软坚散结。方药：桃红四物汤合鳖甲煎丸加减。桃仁15g，红花10g，当归10g，川芎10g，赤芍药12g，丹参15g，鳖甲15g，大黄6g，牡蛎30g，熟地黄20g，荔枝核20g，蛇六谷15g。每日1剂，水煎服。方解：本证因毒邪积留成痰，内积脏腑，外阻经脉所致。故以活血化瘀为主，方中桃仁、红花活血化瘀，川芎、当归、赤芍药、熟地黄、丹参养血活血，配合桃仁、红花活血而不伤正，鳖甲、牡蛎、大黄软坚散结。加减：气虚加党参30g，黄芪30g益气；血瘀痞块较大可重用桃仁20g，红花15g，丹参30g，三棱10g，莪术10g活血化瘀。オ二是其他治疗使用中成药和医院制剂等1.抗白丹：每次4—8丸，每日3次。适用于痰瘀互结型急性非淋巴细胞白血病。2.复方青黛片：每次5—10片，每日3次。适用于热毒型急性早幼粒细胞白血病。3.六神丸：每次10—30粒，每日3次。适用于瘀毒内结型急性非淋巴细胞白血病。4.贞芪扶正剂：每次1—2小包，日3次。益气养阴。适用于急性白血病化疗后骨髓抑制，表现为气阴两虚者。5.健脾益肾冲剂：每次1—2小包，日3次。具有健脾益肾扶正功能。用于急性白血病化疗后骨髓抑制，表现为脾肾两虚者。6.犀角地黄丸(蜜丸：每次1—2丸，日3次。具有清热解毒，凉血止血，利咽消肿功效。用于急性白血病热毒炽盛伴出血者。7.清开灵口服液：每次10—20ml，日3次。具有清热解毒，开窍醒神之功效。用于急性白血病热毒炽盛神昏者。8.参芪杀白散(内含人参、黄芪、半枝莲、白花蛇舌草等)冲服，1—2小包/次，日3次。用于各型白血病的初期及巩固治疗证属热毒炽盛伴气虚者。9.参麦二陈冲剂(内含党参、麦门冬、五味子、法半夏等)冲服，1—2小包/次，日3次。用于化疗引起的呕吐，有健胃止呕之功效。オ三是选用单方验方1.蟾蜍酒：蟾蜍1只(每只重125g，黄酒1500ml。将蟾蜍剖腹去内脏洗净，与黄酒放入瓷罐中封闭，置入铝锅内加水蒸2小时，将药液过滤即可。每天服3次，成人每次服15—30ml，儿童酌减，饭后服。一般服药15天，间隔15天。连续用药直至症状完全缓解，其后维持缓解治疗。在治疗过程中不用其它抗白血病药，但需配合抗感染、输血、补液、纠正电解质紊乱等支持疗法。解毒散结。适用于急性淋巴细胞白血病瘀毒结聚型。2.壁虎：壁虎适量。焙干研末为散。每服2—3只，日分3次服，开水送服。解毒散结。适用于急性淋巴细胞白血病瘀毒互结型。3.黄鱼白：黄鱼白(即黄花鱼肚里的白)适量。将黄鱼白焙干，研成细末内服，每次3g，每日3次。大补元气，调理气血。适用于急性粒细胞白血病气血两虚型。4.归芪三七汤：当归3g，黄芪15g，三七3g，桑叶、白茅根各6g。每日1剂，水煎，分2次服。益气补血，活血化瘀。主治急性粒细胞白血病气血两虚伴血瘀。5.羊蹄根汤：羊蹄根60g，苦参60g。水煎开后入药煎15—20分钟，煎2汁，煎成200ml内服，每日1剂，分2次服。扶正抗癌，利湿解毒。主治急性白血病湿热内蕴型。6.犀角地黄汤：犀角1.5g(水牛角30g代，生地黄30g，芍药12g，牡丹皮9g。水煎，犀角磨汁冲服(若无犀角，可用水牛角30g代。每日1剂，分2次服。凉血止血。主治急性白血病证见高热、吐衄、便血、昏谵烦躁等热入营血型。7.猪脾百合丸：猪脾(烤干研末)1.5g，野百合粉1.5g。上药末混合装入胶囊内备用。每日服3次，每次2—3粒。养阴扶正抗癌。主治急性白血病气阴两虚型。8.三草丸：马鞭草30g，白花蛇舌草30g，葵树子30g，夏枯草15g。上药共煎煮浓缩成膏，制成小丸备用。每日服3次，每次6丸。清热解毒，消肿抗癌。主治急性白血病热毒炽盛型。急性白血病的饮食治疗饮食注意：血液病患者：平时应多吃些莲花白、白菜、萝卜、西红柿、大青菜、莲菜、茄子、冬瓜、黄瓜、山药、百合、豆腐、芹菜等。它们含有多种维生素、能生津，化痰、降火。大肉、排骨、鳝鱼、甲鱼、牛肉用新鲜的，根据消化功能可少吃。苹果、梨、香蕉、柑子、橘子、草莓、西瓜、甜瓜、石榴、软柿子等，含有铁、锌、铝、钾等元素，能生津、利便、化痰、清热降火。炒花生米、炒瓜子、新大枣、米花、锅巴等不能食用，它们质硬难消化，容易积食和引起出血。鸡蛋、牛奶、辣子、鱼、鸡肉尽量不用。因为容易引起过敏，影响血小板生成。高脂肪不易消化，会使脾脏功能下降。鸡蛋含有丰富的蛋白质，但体内氮和蛋白质过多，肾脏无法排泄，积于肾内，引起血液循环障碍。蛋内含有一种过敏物质，会刺激胃，引起呕吐。辣子易发汗，伤正气，胃热时它火上浇油，胃寒时冰上加霜。鱼有发性，易发表，不慎误入鱼刺引起感染。鸡肉质细难消化。故以上食物均可引起血液病患者消化功能紊乱，慎用。血液病患者要注意饮食宜忌，还要防止积食，有人认为多吃、吃好能生血，比吃药强，但不知血液病病人消化功能差，吸收功能差，吃饱吃好不一定能吸收，有时引起消化功能紊乱，导致发热积食，泄泻、出血、呕吐等，使血象下降。如此，血液病病人的饮食应富有营养、清淡、易消化。严禁生、冷、过硬食物.急性白血病护理病情观察：1．观察皮肤粘膜苍白程度，有无牙龈肿胀、肝、脾、淋巴结肿大、中枢神经系统损害等白血病细胞浸润症状。2．观察体温，注意各系统可能出现的感染症状。3．观察有无出血倾向，如皮肤粘膜瘀斑，消化道、泌尿道出血、颅内出血等症状时，警惕DIC发生。对症护理(一)贫血限制活动，卧床休息，注意安全，补充足够营养，有心悸气促的患者可给予氧气吸入，做好输血护理(二)出血1．鼻出血鼻部冷敷，用1：1000肾上腺素棉球填塞压迫止血，严重时用油纱条止血粉作后鼻道填塞止血。2．牙龈出血保持口腔卫生，饭后漱口，或口腔护理，避免刷牙损伤粘膜。局部可用明胶海绵止血剂贴敷止血。3．消化道出血可有呕血、黑便，患者出现头晕、心悸、脉细速、出冷汗、血压下降时应及时抢救，给予止血和补充血容量。4．头面部出血患者有眼眶周围瘀斑，眼底出血时应卧床休息，减少活动，按医嘱给予及时治疗。5．颅内出血平卧位，高流量吸氧，保持呼吸道通畅，按医嘱应用止血药物及降低颅内压药物，输注成分血。头部可给予冰袋或冰帽，严密观察病情，及时记录(三)预防和控制感染1．保持病室环境清洁，定期作空气消毒。大病房患者可戴口罩作自我保护，避免呼吸道感染。2．患者白细胞低下时可采取保护性隔离措施，有条件者入无菌洁净层流室，防止交叉感染。3．口腔护理危重者每日2次作口腔护理，经常用漱口液漱口，口腔粘膜有溃疡时可用锡类散涂敷，真菌感染时可涂制霉菌素甘油，每日3次。4．保持全身皮肤清洁，特别要注意会阴、肛门的清洁，防止肛周脓肿。5．高热患者应执行高热护理常规，但要避免乙醇擦洛及应用能引起白细胞减少的退热药物。6．严格执行无菌操作，防止院内感染。7．遵医嘱合理应用抗生素。一般护理：1．充分休息，稳定情绪，帮助患者克服焦虑、恐惧、悲观等不良心理反应，增强治疗信心，执行保护性医疗制度。2．给予高营养食品，以补充机体消耗，提高对化疗的耐受性。3．化疗时注意保护患者静脉，避免药物外渗，严格遵守用药的次序、时间、剂量，观察化疗药物疗效及不良反应。4．缓解期患者仍需注意饮食和休息，避免风寒和劳累，定期复诊。健康指导：1．指导出院患者学会自我观察，自我防护的知识，避免接触有害物质。2．坚持用药，定期强化治疗，巩固和维持疗效，定期复诊，病情变化应及时就诊。急性白血病的其他治疗中枢神经系统(CNS)白血病的防治CNS白血病和脑膜白血病都可治疗，首选药物以MTX做鞘内注射，但多数预后不佳，因此要强调CNS的预防治疗。一般是MTX0．25～0．5mg/kg/次或42mg/m2/次(极量20．0mg)鞘内注射直至症状缓解。其后再于6～8周间以同药同剂量鞘内注射以免疫治疗：本病虽行长时间的巩固强化治疗，但体内仍残留一定数量的白血病细胞，用化疗不能达到将其彻底消灭的目的，依靠人体的免疫可能消灭这些残留的白血病细胞。近年来，免疫治疗已逐渐被临床应用，常用的药物有BCG、TF、IFN等。骨髓移植，对ANLL疗效较好。①同基因骨髓移植，供者为同卵孪生子。②同种异基因骨髓移植，供者为患者的兄弟姐妹。③自体骨髓移植，不需选择供者，易推广。防止复发。亦可放射治疗，如60Co颅脑照射，脊髓照射。

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