左额颞顶叶脑挫裂伤并脑内血肿

挫裂伤的治疗当以非手术治疗为主应尽量减少脑损伤后的一系列病理生理反应严密观察颅内有无继发血肿维持机体内外环境的生理平衡及预防各种合并症的发生.除非颅内有继发性血肿或有难以遏制的颅内高压手术外一般不需外科处理　1）非手术治疗：脑挫裂伤发生之际也就是继发性脑损害开始之时两者密切相连互为因果所以尽早进行合理的治疗是减少伤残率降低死亡率的关键.非手术治疗的目的首先是防止脑伤后一系列病理生理变化加重脑损害其次是提供一个良好的内环境使部分受损脑细胞恢复机能.因此正确的处理应是既着眼于颅内又顾及到全身①一般处理：对轻型和部分创伤反应较小的中型脑挫裂伤病人主要是对症治疗防治脑水肿密切观察病情及时进行颅内压监护及/或复查CT扫描.对处于昏迷状态的中重型病人除给予非手术治疗外应加强护理.有条件时可送入ICU（加强监护病室）采用多道生理监护仪进行连续监测和专科护理.病人宜采侧卧保持气道通畅间断给氧.若预计病人于短期内（3～5天）不能清醒时宜早行气管切开以便及时清除分泌物减少气道阻力及死腔.同时应抬高床头15°～30°；

以利于颅内静脉回流降低颅压.每日出入量应保持平衡在没有过多失钠的情况下含盐液体500ml/d生理盐水即已满足需要过多可促进脑水肿.含糖液体补给时应防止血糖过高以免加重脑缺血缺氧损害及酸中毒.必要时应适量给胰岛素予以纠正并按血糖测定值及时调整用药剂量.若病人于3～4天后仍不能进食时可放置鼻饲管给予流质饮食维持每日热能及营养.此外对重症病人尚需定期送检血液的生化及酸碱标本以便指导治疗措施同时应重视心肺肝肾功能及合并症的防治.②特殊处理：严重脑挫裂伤病人常因挣扎躁动四肢强直高热抽搐而致病情加重应查明原因给予及时有效的处理.对伤后早期就出现中枢性高热频繁去脑强直间脑发作或癫痫持续发作者宜行冬眠降温及/或巴比妥治疗.外伤性急性脑肿胀又称散性脑肿胀（DBS）是重型脑损伤早期广泛性脑肿大可能与脑血管麻痹扩张或缺血后急性水肿有关好发于青少年.一旦发生应尽早采用过度换气巴比妥激素及强力脱水同时冬眠降温降压也有减轻血管源性脑水肿的作用.手术无益反而有害　弥漫性血管内凝血（DIC）为继发于脑损伤后的凝血异常.其原因是脑组织中富含凝血激酶外伤后释放入血激活凝血系统.由于血绣的异常聚积可使脑皮层基底节白质内以及脑干等处小血管发生血栓随后又因纤维蛋白元溶解而引起继发出血.迟发性颅内血肿亦可能与此有关（Touho1986）.血管内凝血需依靠实验室检查始能诊断即血绣减少纤维蛋白元降低及凝血酶元时间延长.一旦发生应在积极治疗颅脑损伤的同时输给新鲜血液补充凝血因子及血绣.亦有作者采用肝素抗凝治疗或用抗纤深环酸对抗过量纤溶.③降低颅内高压：几乎所有的脑挫裂伤病人都有不同程度的颅内压增高.轻者可酌情给予卧床输氧激素及脱水等常规治疗.重症则应尽早施行过度换气大剂量激素并在颅内压监护下进行脱水治疗.伤情严重时尚应考虑冬眠降温及巴比妥疗法此外严重脑外伤后血液流变学亦有明显变化表现为全血粘度血浆粘度红血球压积红血球聚集性和纤维蛋白元均增高；

并使红血球变形能力下降其程度与伤情呈正相关.由于红血球聚积性增强变形力下降故而互相叠连形成三维网状结合体使血液流动的切应力增大粘度升高引起微循环淤滞微血栓形成然而加重脑的继发性损害.因此在严重脑挫裂伤的治疗中应注意血液流变学变化并予纠正.目前神经外科常用的脱水剂甘露醇对血液流变学就存在着双相影响即输入早期是增加血容量血液被稀释；

而后期则是血容量下降血液粘度相对升高.如是若反复多次使用甘露醇之后势必引起血液粘度的显著增高产生所谓反跳现象甚至可以加重血管源性脑水肿.为此有作者对脑损伤病人行脱水治疗时以红血球压积作指标按0.3～0.4为最适红血球压积.采用低分子右旋糖酐（Dextranum-40）0.5g/kg/d静脉滴注施行等容量或高容量血液稀释疗法维持血液的粘度在最适红血球压积值水平以减轻脑水肿及脑继发性损害.④脑机能恢复治疗：目的在于减少伤残率提高生存质量使颅脑外伤病人在生活工作和社交能力上旧能达到自主自立.脑机能恢复虽是对颅脑外伤后期的瘫痪失语癫痫以及精神智力等并发症或后遗症的治疗但必须强调早期预防性治疗的重要性.在颅脑外伤急性期治疗中就应注意保护脑机能尽量减少废损.当危险期渡过后病情较为稳定时即应给予神经机能恢复的药物.同时开始功能锻炼包括理疗按摩针灸及被动的或主动的运动训练　2）手术治疗：原发性脑挫裂伤一般不需要手术治疗但当有继发性损害引起颅内高压甚至脑疝形成时则有手术之必要.对伴有颅内血肿30ml以上CT示有占位效应非手术治疗效果欠佳时或颅内压监护压力超过4.0kPa（30mmHg）或顺应性较差时应及时施行开颅手术清除血肿.对脑挫裂伤严重因挫碎组织及脑水肿而致进行性颅内压增高降低颅压处理无效颅内压达到5.33kPa（40mmHg）时应开颅清除糜烂组织行内外减压术放置脑基底池或脑室引流；

脑挫裂伤后期并发脑积水时应先行脑室引流待查明水原因后再给予相应处理。