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医生回答
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病情分析:胆囊是呈梨形的囊状器官,颈部的起始部膨大形成Hartmann囊袋,胆囊结石多停留于此囊中,与胆囊颈相连的胆囊管内有螺旋状粘膜皱襞称Heister瓣,当胆囊管粗短及胆囊颈管结石嵌顿时处理有一定困难.如果处理不当,可出现胆漏或肝胆管损伤等严重并发症.意见建议:手术方法 连续硬膜外麻醉,必要时全麻,常规消毒铺巾,缓慢注入CO2建立气腹,严格控制全腹压力在13mmHg内,取头高足低左侧卧位,取脐部,剑突下,肋缘下和右锁骨中线,腋前线交点切口,置入腹腔镜器械,分离胆囊粘连,解剖胆囊Calot三角,分离出胆囊颈管及胆囊动脉,胆囊颈部结石嵌顿时其特点是在结石嵌顿部出现一球形体.具体方法：（1）当胆囊颈部结石嵌顿,距胆总管有约0.5cm距离时,则按常规距胆总管0.5cm处用7号丝线结扎胆囊管残端,顺行法或顺逆结合法剥离胆囊.（2）当胆囊颈管结石嵌顿,结石位置距胆总管较近时,可用弯钳试行向胆囊方向轻挤压胆囊管,使嵌顿结石进入胆囊内.如挤压后结石不能进入胆囊内,可将胆囊颈管结石处的远端纵行切开,挤压取石后,用7号丝线结扎胆囊管残端,剥离胆囊.结石虽取出,但胆汁流入腹腔,造成腹腔污染,且近端胆囊管回缩,如用钛夹夹闭,增加夹闭难度,易造成漏夹,误夹.我们采取的方法是：在胆囊管的近胆囊端施一钛夹,完全夹闭胆囊管,防止胆汁流出,然后靠近钛夹剪开胆囊管,不完全离断,留小部分作牵引,取出结石,靠近胆总管完全夹闭胆囊管后,再剪断胆囊管,有效地防止剪断胆囊管取出结石所造成的腹腔污染且不增加夹闭胆囊管难度[1],（3）当胆囊颈管结石较大并胆囊管粗短时,纵行切开胆囊颈管取石后,用7号丝线结扎加缝扎胆囊管残端,剥离胆囊更为可靠,创面止血后,必要时冲洗胆囊窝或放置腹腔引流管,术后适当使用抗生素.
