寻常性痤疮抹药后不见好

诊断明确痛风(gout)是一种由于嘌呤生物合成代谢增加尿酸产生过多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高尿酸盐结晶沉积在关节滑膜、滑囊软骨及其他组织中引起的反复发作性炎性疾病本病以关节液和痛风石中可找到有双折光性的单水尿酸钠结晶为其特点其临床特征为：高尿酸血症及尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石、间质性肾炎严重者见关节畸形及功能障碍常伴尿酸性尿路结石　治疗目的在于(1)用抗炎药物终止急性发作;(2)每天预防性应用秋水仙碱以防止反复急性发作(若发作频繁);(3)通过降低体液内尿酸盐浓度预防单钠尿酸盐结晶进一步沉积和消除已经存在的痛风石预防性保护措施应针对两个方面即防止骨关节软骨侵蚀造成的残疾和防止肾脏损伤特殊疗法应根据本病所处不同时期及病情轻重选用应治疗同时存在的高血压高脂血症及肥胖症　1.一般处理蛋白质摄入量限制在1g/(kg.d)左右不进高嘌呤食物(动物心、肝、肾沙丁鱼等)严格戒酒避免诱发因素鼓励多饮水使尿量在2000ml/d以上当尿H浓度在1000nmol/L(pH值6.0以下)时宜服碱性药物如碳酸氢钠1～2g3次/d使尿H浓度维持在630.9～316.3nmol/L(pH值6.2～6.5)为宜若晨尿呈酸性时晚上加服乙酰唑胺250mg可使尿保持碱性增加尿酸溶解度防止结石形成同时不应使用抑制尿酸排泄的药物如氢氯噻嗪(双氢克尿噻、呋塞米、乙胺丁醇、吡嗪酰胺和烟酸等　2.急性关节炎期的治疗应绝对卧床休息抬高患肢避免受累关节负重持续至关节疼痛缓解后72h左右方可逐渐活动应尽早应用下列药物控制关节炎缓解症状(1)秋水仙碱：对控制痛风性关节炎具显著性疗效当为首选一般于服药后6～12h症状减轻24～48h约90%以上的患者可得到缓解常规剂量为每小时0.5mg或每2小时给1mg口服直至症状缓解或出现腹泻等胃肠道副作用或虽用至最大剂量6mg而病情尚无改善时则应停用静脉注射秋水仙碱能迅速奏效胃肠道副作用少用法：秋水仙碱2mg溶于10ml生理盐水缓慢注射(注射时间不短于5min)如病情需要隔6h后可再给予1mg一般24h总剂量应控制在3mg以内但应注意：如果静脉注射时药液外漏则可引起组织坏死应严加防范此外秋水仙碱除可引起胃肠道反应外尚可导致骨髓抑制、肝细胞损害、脱发、精神抑郁、上行性麻痹、呼吸抑制等因此原有骨髓抑制及有肝、肾功能损害患者剂量应减半并密切观察血白细胞减少者禁用(2)非甾体类抗炎镇痛药：对不能耐受秋水仙碱的患者尤为适用此类药物与秋水仙碱合用可增强止痛效果但应在餐后服用以减轻胃肠道反应常用的药物有吲哚美辛、吡罗昔康(炎痛喜康、萘普生、布洛芬、保泰松和羟布宗等其中以吲哚美辛应用最广本类药物一般在开始治疗时给予接近最大剂量以达最大程度地控制急性症状然后在症状缓解时逐渐减量　①吲哚美辛：开始剂量为50mg每6小时1次症状减轻后逐渐减至25mg2～3次/d此药可有胃肠道刺激、水钠潴留、头晕、皮疹等副作用有活动性消化性溃疡症者禁用　②布洛芬：常用剂量为0.2～0.4g2～3次/d通常2～3天内可控制症状该药副作用较小偶可引起胃肠道反应及肝转氨酶升高应加以注意　③保泰松或羟布宗：初始剂量为0.2～0.4g以后每4～6小时0.1g症状好转后减为0.1g3次/d该药可引起胃炎及水钠潴留偶有白细胞及血小板减少有活动性溃疡病及心功能不全者忌用　④吡罗昔康(炎痛喜康：作用时间长20mg/d一次顿服偶有胃肠道反应长期用药应注意周围血白细胞数和肝、肾功能　⑤萘普生：抗炎镇痛作用较强而胃肠道反应较轻口服0.25g2～3次/d(3)糖皮质激素：对急性关节炎的发作具有迅速缓解作用但停药后容易复发且长期应用易致糖尿病、高血压等并发症故不宜长期应用仅对用秋水仙碱、非甾体类抗炎药治疗无效、不能耐受或有禁忌证者可考虑短期使用一般用泼尼松(强的松)片10mg3次/d症状缓解后逐渐减量以免复发(4)抽吸关节和液随后注入皮质类固醇酯也可控制痛风急性发作根据受累关节的大小注入强的松龙叔丁乙酯10~50mgACTH80u单剂量肌内注射是一种非常有效的治疗方法和静脉用秋水仙碱一样特别适用于术后不能服药的痛风发作的病人多关节发作时也可短期应用强的松如20~30mg/d偶尔需联合应用几种药物治疗痛风急性发作(5)除特殊疗法外还需要注意休息大量摄入液体防止脱水和减少尿酸盐在肾脏内的沉积病人宜进软食为了控制疼痛有时需要可待因30~60mg夹板固定炎症部位也有帮助降低血清尿酸盐浓度的药物必须待急性症状完全控制之后应用　3.间歇及慢性期的治疗虽经上述治疗但症状仍不宜控制、反复发作者可用小剂量秋水仙碱维持治疗方法：0.5～1.0mg/d在用药过程中应密切注意秋水仙碱对骨髓的可能抑制作用和定期复查肝、肾功能合理应用具有抑制尿酸合成与促进尿酸排泄的药物控制高尿酸血症使血尿酸水平维持在360μmol/L(6mg/dl)以下　这两类药物均无抗炎、止痛作用通常依据患者的肾功能及24h尿尿酸排泄量进行选择如果肾功能正尝24h尿尿酸排泄量小于3.75mmol者可选用促进尿酸排泄的药物;如肾功能减退、24h尿尿酸排泄量大于3.75mmol者则应应用抑制尿酸合成的药物(1)抑制尿酸合成的药物：主要有别嘌呤醇为黄嘌呤氧化酶抑制剂它可抑制黄嘌呤氧化酶使次黄嘌呤和黄嘌呤不能氧化为尿酸因而可迅速降低血尿酸浓度减少痛风石及尿酸性结石的形成若合用促进尿酸排泄的药物可加快血尿酸水平的下降并动员沉积在组织中的尿酸盐溶解痛风石常用剂量为100mg2～4次/d病情需要时可增至200mg3次/d直至血尿酸浓度降至360μmol/L(6mg/dl)后逐渐减量用药初期可能会因血尿酸转移性增多而诱发急性关节炎发作此时可加用秋水仙碱治疗少数患者使用本药可发生过敏综合征表现为发热、过敏性皮疹、腹痛、腹泻、白细胞和血小板减少等应提高警惕一般经停药和对症治疗均可恢复个别患者可发生严重的上皮组织中毒性坏死溶解、急性脉管炎、严重的肝、肾功能损害等甚至大面积的肝坏死病情危重应积极抢救治疗通常副作用多见于有肾功能不全者因此伴有肾功能损害的患者使用剂量应酌情减少并密切观察此外老年患者使用此药也应谨慎(2)促进尿酸排泄的药物：此类药物主要通过抑制肾小管对尿酸的重吸收增加尿尿酸排泄而降低血尿酸水平适用于肾功能正尝每天尿酸排泄量不高的患者对于24h尿尿酸排泄量大于3.57mmol(600mg)或已有尿酸性结石形成者应用此类药有可能造成尿路梗死或促进尿酸性结石的形成故不宜使用为避免用药后因尿中尿酸排泄量急剧增多而引起肾脏损害及肾结石故应注意从小剂量开始同时应口服碳酸氢钠3～6g/d以碱化尿液;并多饮水保持尿量在2000ml/d以上某些药物如噻嗪类利尿药、呋塞米、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、烟酸等可抑制尿酸的排泄应避免同时使用　①丙磺舒(羧苯磺胺：初始剂量为0.25g2次/d2周后逐渐增至0.5g3次/d最大剂量不应超过2g/d约有5%的患者可发生皮疹、发热、胃肠道反应等副作用　②磺吡酮(苯磺唑酮：为保泰松的衍生物其促进尿酸排泄的作用较丙磺舒强副作用亦相对较少与丙磺舒合用具有协同作用初始剂量一般为50mg2次/d渐增至100mg3次/d最大剂量为600mg/d该药对胃黏膜有刺激作用溃疡病患者慎用　③苯溴马潞具有较强的利尿酸作用常用剂量为25～100mg1次/d副作用轻微少有皮疹、发热和胃肠道反应(3)辅助疗法：所有痛风患者都需要摄入大量液体每日至少3L尤其是以前患有慢性尿酸结石患者更应如此服用碳酸氢钠或柠檬酸三钠5g每日3次使尿液碱化临睡前服用乙酰唑胺50mg能有效碱化晨尿注意避免尿液过碱化因为这可能促进草酸钙结晶沉积因为药物完全可以有效降低血清尿酸盐浓度所以通常不需要严格限制饮食中嘌呤含量在痛风静止期应设法减轻肥胖病人的体重正常皮肤区域的巨大痛风石可以手术切除其他的痛风石均应通过适当的降低血尿酸治疗缓慢地解决为使肾结石崩解可考虑使用体外超声波碎石术　4.并发急性肾衰竭的治疗由尿酸性肾病所致者应立即给予乙酰唑胺500mg其后为250mg3次/d同时静脉补充足够的水分适量滴注1.25%碳酸氢钠液为增加尿量可静注呋塞米40～100mg此外应尽早给予别嘌醇初始剂量为8mg/(kg.d)3～4天减为100～300mg/d血尿素氮和肌酐升高显著者可行血液透析或腹膜透析　肾盂或输尿管尿酸性结石所致尿路梗阻也可引起急性肾衰竭除使用别嘌醇和碱化尿液外可先行经皮肾造口术以缓解尿路梗阻待病情稳定后再去除尿路结石　5.饮食控制减少外源性嘌呤来源避免食入含嘌呤的饮食如动物内脏、鱼虾类、肉类、豌豆等;防止过胖一般不主张饮酒提倡多饮水保持每天尿量在2000ml以上　痛风参考食谱：根据嘌呤含量将食物分为低嘌呤食物(每100g食物含嘌呤150mg)3类但这只是个原则性估计在临床实践中需按实际情况作必要的调整(1)可吃的低嘌呤食物　①主食类：米(大米、玉米、小米、糯米等、麦(大麦、小麦、燕麦、荞麦、麦片等、面类制品(精白粉、富强粉、面条、玉米面、馒头、面包、饼干、蛋糕、苏打饼干、黄油小点心、淀粉、高粱、通心粉、马铃薯(土豆、甘薯、山芋、冬粉、荸荠等　②奶类：鲜奶、炼乳、奶酪、酸奶、麦乳精、奶粉、冰淇淋等　③肉类与蛋类：鸡蛋、鸭蛋、皮蛋、猪血、鸭血、鸡血、鹅血等　④蔬菜类：白菜、卷心菜、莴苣(莴笋、苋菜、雪里蕻、茼蒿、芹菜、芥菜叶、水瓮菜、韭菜、韭黄、番茄、茄子、瓜类(黄瓜、冬瓜、丝瓜、南瓜、胡瓜、苦瓜等、萝卜(包括胡萝卜、萝卜干等、甘蓝、甘蓝菜、葫芦、青椒、洋葱、葱、蒜、姜、木耳、榨菜、辣椒、泡菜、咸菜等　⑤水果类：苹果、香蕉、红枣、黑枣、梨、芒果、橘子、橙、柠檬、葡萄、石榴、枇杷、菠萝、桃子、李子、金橘、西瓜、木瓜、葡萄干、龙眼干　⑥饮料：苏打水、可乐、汽水、矿泉水、茶、果汁、咖啡、巧克力、可可、果冻等　⑦其他：西红柿酱、花生酱、果酱、酱油、冬瓜糖、蜂蜜油脂类(瓜子、植物油、黄油、奶油、杏仁、核桃、榛子、薏苡仁、干果、糖、蜂蜜、海蜇、海藻、动物胶或琼脂制的点心及调味品(2)宜限量的中等嘌呤食物　①豆类及其制品：豆制品(豆腐、豆腐干、乳豆腐、豆奶、豆浆、干豆类(绿豆、红豆、黑豆、蚕豆、豆苗、黄豆芽　②肉类：鸡肉、野鸡、火鸡、斑鸡、石鸡、鸭肉、鹅肉、鸽肉、鹌鹑、猪肉、猪皮、牛肉、羊肉、狗肉、鹿肉、兔肉　③水产类：草鱼、鲤鱼、鳕鱼、比目鱼、鲈鱼、梭鱼、刀鱼、螃蟹、鳗鱼、鳝鱼、香螺、红绘、鲍鱼、鱼丸、鱼翅　④蔬菜类：菠菜、笋(冬笋、芦笋、笋干、豆类(四季豆、青豆、菜豆、豇豆、豌豆、海带、金针、银耳、蘑菇、菜花、龙须菜　⑤油脂类及其他：花生、腰果、芝麻、栗子、莲子、杏仁(3)禁忌的高嘌呤食物　①豆类及蔬菜类：黄豆、扁豆、紫菜、香菇　②肉类：肝(猪肝、牛肝、鸡肝、鸭肝、鹅肝、肠(猪肠、牛肠、鸡肠、鸭肠、鹅肠、心(猪心、牛心、鸡心、鸭心、鹅心、肚与胃(猪肝、牛肝、鸡胃、鸭胃、鹅胃、肾(猪肾、牛肾、肺脑、胰、肉脯、浓肉汁、肉馅等　③水产类：鱼类(鱼皮、鱼卵、鱼干、沙丁鱼、凤尾鱼、鲭鱼、鲢鱼、乌鱼、鲨鱼、带鱼、吻仔鱼、海鳗、鳊鱼干、鲳鱼、贝壳类(蛤蜊、牡蛎、蛤子、蚝、淡菜、干贝、虾类(草虾、金钩虾、小虾、虾米、海参　④其他：酵母粉、各种酒类(尤其是破

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