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你好便血指屈氏韧带以下的消化道(包括空回肠结肠与直肠)部位的蹭引起的出血即下消化道出血(hemorrhageoflowerdigestivetract(hematochezia)表现为血液由肛门排出或者血液与粪便一同排出血色多呈鲜红或暗红.下消化道少量出血量超过800～1000ml以上时可有头昏乏力心悸脉搏加快血压下降皮肤苍白等表现更严重者可出现休克的表现.大出血患者当其头昏冷汗心悸皮肤苍白等症状消失脉搏及血压维持在正常水平则提示出血已经停止一.引起便血的疾病很多现根据出血蹭的性质将便血的病因分为5类.1.炎症溃疡性因素如下消化道的黏膜发生炎症或溃疡时因黏膜充血水肿与溃疡形成当炎症或溃疡侵蚀血管或血管通透性增加小血管破裂均可发生便血.常见的疾病有(1)肠道感染性疾埠常见的有细菌性痢疾阿米巴痢疾真菌性肠炎假膜性肠炎小肠结核结肠结核小肠钩虫感染结肠血吸虫病出血坏死性小肠炎等(2)炎症性肠埠如克罗恩病(Crohn病)或溃疡性结肠炎(3)放射性结肠直肠炎：多系盆腔恶性蹭接受放射治疗后局部肠黏膜受到损伤后导致出血常表现为反复小量的便血.2.血管性因素出血系下消化道各种血管性蹭导致血管破裂或导致肠系膜血管缺血肠黏膜的血供障碍所致.常见的病因有(1)动静脉畸形与血管发育不良：下消化道肠壁血管发育不良畸形等血管性蹭引起的出血近10年来已引起重视已成为便血的重要病因之一(2)遗传性出血性毛细血管扩张症(Ronda-Osier-Weber综合征：此综合征可发生于全消化道如发生在小肠时易发生出血.本病罕见属家族性遗传性疾病(3)Dieulafoy埠蹭发生在胃内者最多见如发生在小肠或结肠时可引起便血.此病以中老年患者多见出血多因黏膜下血管受到炎症溃疡的刺激而发生破裂所致(4)直肠结肠及小肠黏膜下静脉曲张：门脉高压症患者当侧支循环建立后极少数患者回结肠黏膜下静脉可发生曲张如发生破裂时可引起血便.在行脾切除及胃底血管横断手术后回肠黏膜下的静脉更容易发生曲张(5)长跑或耐力运动员便血：近年来发现以长跑或耐力运动员为诱因的疾病日渐增多如马拉松等长跑运动员除少数可引起骨骼肌肉及心脏蹭外发生消化道蹭也有报道可表现为便血便血的原因除与痔核破裂外还与腹腔内脏器撞击振动及血液发生重新分布导致肠缺血有关(对发现便血的运动员立即进行肠镜检查可发现肠黏膜充血伴糜烂出血灶形成等改变(6)Wegener肉芽肿埠系原因不明的全身性血管炎性疾病常具有鼻咽部肺部蹭及坏死性肾小球肾炎.该病有时可累及胃肠道使小肠或结肠发生缺血出血重者可发生肠穿孔(7)肠系膜血管缺血性蹭可见于：①肠系膜血管痉挛.②肠系膜静脉血栓形成.③肠系膜动脉栓塞.④缺血性结肠炎.肠系膜血管缺血性蹭可因休克动脉粥样硬化血管内膜炎或继发于伴有心房纤维颤动的心脏疾患(缺血性结肠炎在炎症溃疡性因素中已有述及(8)腹主动脉瘤：如果腹主动脉瘤破裂穿破小肠或大肠时可导致下消化道大出血(9)内外痔核形成：内外痔核发生出血时多为粪便表面带血或便后滴血.但少数情况下内痔出血后血液可积聚于直肠壶腹部当血液一次排出时可表现为解暗红或鲜红色血便.痔核出血亦是常见的病因之一.3.机械性因素(1)空肠憩室：发生出血是憩室内炎症所致(2)结肠憩室或结肠憩室埠结肠多发性憩室在欧美国家已成为便血的重要原因之一但在我国结肠多发性憩室较少见(3)美克耳(Meckel)憩室：多发生于回肠远端70%～85%的患者可无症状但有症状者其最常见的表现是出血(4)肠套叠或肠扭转：肠套叠好发于10岁以内的婴幼儿60%以上的成人肠套叠是继发于肠多发性息肉或肠道肿瘤.肠扭转时间过长时可因肠管的血运障碍而致出血(5)回盲瓣脱出：少数情况下如回盲瓣脱出发生嵌顿时可引起出血(6)结肠内子宫内膜异位症：子宫内膜组织异位于结肠黏膜时当女性患者月经来潮时可发生血便月经周期结束时便血也随之停止(7)肛瘘与肛裂：少数情况下肛瘘与肛裂可导致出血但一般出血量不大(8)结肠镜下行息肉切除术后小肠或大肠手术后：息肉切除时如电凝不够充分则可导致电凝面出血.肠道手术时止血不充分亦可发生出血.4.肿瘤性因素下消化道的良恶性肿瘤较多是引起出血的重要病因之一(1)良性肿瘤：①结肠息肉：包括家族性腺瘤性息肉病Gardner综合征Turcot综合征幼年性息肉病黑色素斑-胃肠道多发性息肉病(P-J综合征)增生性息肉病炎性息肉等.是便血的重要病因之一.②小肠平滑肌瘤神经纤维瘤等较少见(2)恶性肿瘤：①小肠恶性淋巴瘤：有时可表现为大出血.②小肠腺癌：较少见.③小肠大肠类癌：引起出血较少见.④结肠直肠癌：是导致便血的常见原因之一但出血量一般较小.5.全身性疾病(1)传染埠伤寒副伤寒流行性出血热钩端螺旋体病重症肝炎或暴发性肝衰竭等(2)血液埠血友病腹型过敏性紫癜(Henoch型紫癜)胃肠型恶性组织细胞病等(3)结缔组织埠结节性多动脉炎(结肠结节性动脉周围炎)系统性红斑狼疮及类风湿性关节炎累及肠道(4)其他：如严重败血症食物中毒汞中毒尿毒症等均可引起便血.一般而言幼儿青少年便血以结肠息肉肠套叠美克耳憩室及炎症性疾病为常见病因；中老年患者则以肠道炎症性蹭结肠直肠癌肠道血管性蹭为多见病因；肛周蹭如痔核肛裂或瘘管在成人亦不应忽视.二.便血的病因诊断根据患者的病史症状与体征部分便血患者其病因可作出初步诊断例如患者有痔核史每次都表现为大便后滴血或血与粪便不相混(血液附着于粪便外)血液呈鲜红时应考虑痔核出血.年轻患者当血液附着在粪便的外面与粪便不相混时还应考虑有左半结肠息肉的可能；当患者有排出黏液脓血便时应考虑肠道炎症溃疡性蹭如同时还伴有里急后重者还应考虑有直肠癌的可能.但是确诊仍需依靠实验室检查和特殊检查(1)实验室检查：大便检查如发现阿米巴滋养体或血吸虫卵则有利于阿米巴痢疾或血吸虫病的诊断；大便常规发现有红细胞脓细胞时则提示肠道有炎症性蹭大便培养有利于发现致产；如考虑系血液病导致的便血则应作血小板计数出凝血时间凝血酶原时间及凝血因子等检查必要时应作骨髓象检查(2)肛门指检：对便血患者应作为常规检查.肛诊可发现内痔息肉或直肠癌及狭窄等病灶.实验室检查：1.便血后的早期血红蛋白红细胞计数等可无明显变化但当补充等渗液体扩充血容量后红细胞计数血便血红蛋白及血细胞比容的测定有助于失血量的判断.血尿素氮升高的程度也有利于出血量多少的判断(称肠源性尿素氮升高.2.红细胞计数血红蛋白及血细胞比容不再进行性降低或血尿素氮降至正常均提示出血已经停止.其他辅助检查：1.X线钡餐或钡剂灌肠检查气钡双重造影行十二指肠空回肠检查或行全结肠检查对肠道结核克罗恩病血吸虫病溃疡性结肠炎肠扭转肠套叠息肉或癌肿等疾病的诊断有较大帮助.乙状结肠镜或全结肠镜检查由于直肠乙状结肠是炎症性蹭息肉或癌肿等疾病的好发部位故乙状结肠镜检查对这些蹭的诊断极有帮助.全结肠镜检查除可发现上述疾病外对降结肠横结肠升结肠盲肠的出血性蹭的诊断均有帮助.如肠镜进入回肠末端还可对回肠末端的蹭如结核克罗恩病淋巴瘤等蹭的诊断提供帮助.如能结合活检行组织学检查则可显著提高诊断的正确性.2腹部B型超声波或CTMRI检查对中晚期结肠癌均有辅助诊断价值.如发现腹腔内或腹膜后淋巴结肿大则对肠结核淋巴瘤等疾病的诊断有参考价值.选择性血管造影检查便血时行选择性肠系膜上下动脉插管造影检查可明确出血的部位也有利于血管畸形等疾病的诊断因此对不明原因的便血患者为明确出血部位或病因行选择性血管造影是必不可少的检查.无线胶囊内镜(wirelesscapsuleendoscope)检查近年来无线胶囊内镜(亦称胶囊内镜)检查已开始应用于临床该检查属于无创性患者均能耐受无不良反应.胶囊比一般的药物胶囊稍大其内装有闪光装置及摄影芯片；胶囊吞服后到达幽门部时间需40min左右检查完胃肠道的时间平均需350min；胶囊通过胃肠腔时其所摄图像经腹部的遥控接受器信号存于电脑中然后再对清晰的图像逐一进行分析；胶囊内镜最后经结直肠随粪便一同排出(属一次性用品.有学者认为在清洁肠道后再吞服胶囊内镜其优点更多有利于更好的获得胶囊经过多部位的准确停留时间以判断病灶的确切部位.这一检查术的敏感性与准确性均高于小肠钡剂检查术但有时对蹭不能准确定位以及对蹭不能进行活检是胶囊内镜的主要缺陷.据国外资料显示胶囊内镜检查对隐匿性消化道出血的阳性诊断率可达80%以上对小肠蹭如血管畸形息肉肿瘤克罗恩病溃疡乳糜泻等蹭均能作出诊断因此有学者认为对消化道出血的患者而言常规检查阴性时应首选胶囊内镜检查.由于其检查费用较昂贵因而普及开展尚受到一定限制.新型小肠镜(pushenteroscopeP.E)检查现已有新型的推进式小肠镜应用于临床并能对蹭处进行活组织检查据称对疑难性小肠疾病的诊断具有重要价值.新型小肠镜克服了老式小肠镜操作困难不易通过十二指肠与空肠的交界处(屈式韧带)等缺点因此有较广泛的应用前景.生活护理：便血-治疗便血遇便血者尤下消化道大出血应根据病史临床表现及出血的特征认真地分析其发生出血的可能原因.同时应立即采取有效的止血措施以眷的达到止血的目的从而为进一步寻找出血的病因创造条件.便血时应遵循以下治疗原则.1.一般治疗措施有失血性休克者应卧床休息去枕平卧给予吸氧.严密观察神志呼吸及脉搏血压等生命体征并应观察便血的量及色泽记录尿量.补充血容量便血量大贫血明显或已发生休克者应积极补充血容量.以血浆代制品或全血为佳有利于纠正休克.2.应用止血药物3.积极明确出血部位或病因(1)肠系膜上下动脉选择性造影：该检查在出血过程中均能进行.对明确出血的部位有极大的帮助有时还可明确病因(2)结肠镜检查：在基本止血后即可进行结肠镜检查对全结肠(包括回盲部及回肠末端)直肠的蹭有确诊价值.发现出血灶后可在内镜下采用多种止血方法(3)X线钡剂检查：出血停止后可进行钡剂小肠造影或钡剂灌肠造影可协助发现多种导致出血的原发病(4)对于疑难病例可进行胶囊内镜检查或新型小肠镜检查以尽早明确诊断.外科手术治疗少数经上述检查及治疗后仍不能止血或不能确立诊断者可行外科手术探查.生活护理：便血-治疗便血遇便血者尤下消化道大出血应根据病史临床表现及出血的特征认真地分析其发生出血的可能原因.同时应立即采取有效的止血措施以眷的达到止血的目的从而为进一步寻找出血的病因创造条件.便血时应遵循以下治疗原则.1.一般治疗措施有失血性休克者应卧床休息去枕平卧给予吸氧.严密观察神志呼吸及脉搏血压等生命体征并应观察便血的量及色泽记录尿量.补充血容量便血量大贫血明显或已发生休克者应积极补充血容量.以血浆代制品或全血为佳有利于纠正休克.2.应用止血药物(1)6%～8%的去甲肾上腺素（正肾上腺素）溶液反复灌肠或者冰盐水反复灌肠(冬季不宜多用)除可起到止血作用外还可起到清洁肠道的作用从而为肠镜检查作准备(2)凝血酶或白药或白岌粉等中草药溶于生理盐水中灌肠有时也可发挥止血作用(3)静脉给予常规止血药物如酚磺乙胺（止血敏）维生素K1氨甲苯酸（抗血纤溶芳酸）6-氨基己酸或血凝酶（立止血）等(4)有条件者可输注冷沉淀(含各种凝血因子)或血小板等凝血成分(5)肠系膜上或肠系膜下动脉选择性(或超选择性)造影时如发现出血部位可选用垂体后叶素或特利加压素注入出血的血管内有效止血率可达80%～90%以上。

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