前交通动脉瘤二次出血

脑动脉瘤（intracranialaneurysm）破裂是自发性蛛网膜下腔出血最常见的原因，是当今人类致死，致残常见的脑血管疾病．前交通动脉瘤是颅内常见的动脉瘤之一，手术难度较大．采用血管数字减影技术（digitalsubtractionangiography，DSA），进行全脑血管造影．动脉瘤治疗方法较多，但到目前为止动脉瘤颈夹闭术仍为首选．主要临床特点：（1）男性多于女性，本组发生率1．67∶1．（2）破裂后易形成脑内血肿，本组发生率为25%．血肿多位于额叶底面和大脑纵裂，且易破入侧脑室前角．少数可形成透明隔血肿，进而破入侧脑室．（3）发生精神症状者较多］，本组发生率为12．5%，原因可能与额叶内血肿或大脑前动脉痉挛有关．手术中应尽量避免损伤额叶脑组织和穿动脉，减少术后精神症状的发生与加重．（4）CT发现蛛网膜下腔出血主要位于终板池，大脑纵裂，鞍上池或合并额叶底面内侧血肿，间接提示前交通动脉瘤的可能．对可疑病例应做双侧脑血管造影，当一侧颈动脉造影未发现动脉瘤，应考虑动脉瘤可能由对侧颈内动脉供血．生活护理：目前，前交通动脉瘤手术入路选择有多种看法，多数主张翼点入路，其主要优点有：（1）在脑池内手术，可以减少脑组织的损伤．（2）术中到达前交通动脉的距离最短，便于操作．（3）可以显露双侧A1段，便于术中临时阻断动脉瘤供血动脉，控制术中出血．（4）从侧面放置动脉瘤夹比较方便．（5）可以保留双侧嗅神经．翼点入路特别注意以下几点：（1）开颅时切口足够低，必要时磨除蝶骨嵴，骨窗达颅底水平，开放相关脑池，充分释放脑脊液使脑组织回缩良好，充分显露术野，减少对脑组织的牵拉．（2）通过侧裂入路，先找到载瘤动脉大脑前A1段，沿A1段顺行即可发现动脉瘤．（3）镜下操作要轻柔，避免不必要的操作，以免扯破动脉瘤．（4）镜下辨清瘤颈与穿支动脉，载瘤动脉的关系，避免损伤穿支动脉．前交通动脉常伴有迷行动脉，约有43%的病人有1～4条迷行动脉通入瘤囊内，血管造影一般不能显现．瘤体指向不同，与不同的动脉粘连．瘤体指向前下或后下方，与下丘脑动脉粘连；

指向后方则与A2段粘连，应将粘连分离后上瘤夹，以免夹闭大脑前动脉主干或穿动脉，术后发生脑梗死，造成预后不良．（5）临时阻断载瘤动脉可有效减少动脉瘤破裂出血，预防术中降压引起的术后广泛脑血管痉挛，减少致死，致残．（6）充分清除积血，显露术野．（7）夹闭后瘤颈破裂出血，不要试图去掉瘤夹重新夹闭，应于近侧补夹动脉瘤夹．（8）夹闭成功后，动脉瘤夹周围填塞固定和支持瘤夹，以减少动脉瘤夹的松动与脱落．（9）动脉瘤夹闭后，罂粟碱棉片局部浸润载瘤动脉，减少脑血管痉挛的发生．