结肠癌加肺转移晚期肚子疼

肺癌最常的肺内症状按发生频率为：①咳嗽，多数为干咳，无痰或少痰，占各种症状的67%～87%。以咳嗽为始发症状的占全体病例的55%～68．4%。②咯血，出现于31．6%～58．5%的病例中，多数为间断发作，痰中带血丝或血点，大咯血少见。以此为始发症状的占病例总数1/3。一般人对痰中带血还是重视的，是促使病人就医的主要原因之一，医生务必小心诊断，X线、痰脱落细胞学以及必要时纤维支气管镜检等都属常规检查，切勿掉以轻心。③胸痛占病例中的34．2%～62%，多数为隐痛，24%的病例以此症状开始。如果疼痛剧烈应考虑胸膜种植肋骨受侵等可能。④气短，出现在10%～50%的病例中，约6．6%的病人以气短开始，原因早期系肿物堵塞支气管造成肺段或肺叶不张，经过短期适应气短可能减轻缓解。如气管严重则提示胸腔或心包腔积液、气管或隆突受压或蹭有广泛肺转移，病程已晚。⑤发热，出现在6．6%～39%病例中，以此为始发的占21．2%。常为低热。原因是肿瘤阻塞支气管造成堵塞部远端节段、叶甚至全肺不张。如继发感染，也可发热不退。这种阻塞性肺炎，有时X线表现如大叶肺炎，消炎治疗有时也能见效，病肺复张因而误诊为单纯肺炎。但往往隔些时候，在原来部位炎症复燃。节段性炎症反复出现于肺的某一固定部位，应提醒医务人员警惕此种炎症乃是表象，由肿瘤阻塞支气管腔的本质引起。肺癌病人出现剧烈胸痛，声嘶，上腔静脉受压综合征，臂丛神经、交感神经、膈神经受侵疼痛麻痹，食管受压产生吞咽困难，心包填塞，剧烈骨痛，头痛，肝区疼痛等皆属肿瘤侵及各该脏器造成损害所致，均属晚期症状。肺癌的综合治疗术前放疗其理论依据为：①清除手术区域以外的亚临床蹭，如纵隔内的微小转移灶；②减小肿瘤体积以及与相邻结构组织间之浸润，增加榀资解剖的组织平面；③削弱肿瘤细胞的活力，减少局部种植和远处转移之可能。其预期的益处是提高切除率和远期生存率。但是临床实践结果事与愿违，上述两目的皆未达到。所以术前放疗综合手术可以说没有使病人受益，临床上已不全为常规采用。术中放疗医用放射性同位素（125I，222Rn）植入开胸控查不能切除的肿瘤中，取得满意的疗效，已由美国SloanKettering纪念医院的HilarisBS等医师报道。一组105例中，死亡率5%（52/105），两种同位素比较125I的肿物影消失率与局部控制率均优于222Rn。这种术中放疗的综合9组包括2128例的随机试验结果。表明术后放疗对生存率有重要损害，其风险率为1．21(95%可靠间距1．08～1．34），这21%的死亡风险相对增加，相当于对2年生存率产生7%的损害，使其从55%减到48%。这种有害性，在Ⅰ～Ⅱ期N0N1病例中表现尤为突出。在Ⅲ期N2病人中的破坏作用不明显，报告的结论是术后放疗对根治切除的Ⅰ～Ⅱ期非小细胞肺癌的生存率有害无益，因此不宜常规采用。报告也提到放射剂量及放射计划不影响结果，也就是说目前尚缺乏某一方案比其余的损害都小的依据。作者建议今后只需在Ⅲ期N2病例中继续试验研究。因为术后放疗在这些晚期病人中的作用。尚无定论，重复在早期非小细胞肺癌切除病例中作相同试验已无意义。手术辅助术前、术后化疗1．术前辅助化疗70年代第一个实体瘤早期生殖细胞瘤应用化疗取得显著疗效，化疗后加用手术清除残存蹭的综合治疗使生存率得到惊人的提高。这事实开启了肿瘤学家将生殖细胞瘤的治疗模式移用于其他实体肿瘤的尝试。多药方案治疗非小细胞和小细胞肺癌有效后，所谓新辅助方法的临床试验迅速展开。最早的新辅助方案由多伦多(Tonto)小组道德试用在少数小细胞肺癌病例。多药术前化疗继以手术及术后巩固性放疗。回顾性对比此种综合疗法可以改善很早期小细胞肺癌的生存率。美国肺癌研究组及其他医学中心将上经方法应用于非小细胞肺癌，多药术前化疗含有铂化合物还加术前妄自尊大，对象是ⅢA病例。回顾性对比综合治疗改善了中数生存期及最终的生存率。随着更多的有效药物问世，单一诱导性化inductionchemotherapy）的有效率达70%，CR达10%。回性对比发现凡是有效且期别变早的病例，与过去相同期别的单一外科治疗病例比较其生存率均有提高。用诱导化疗作为试验组的随机分组Ⅲ阶段临床试验业已在3个小规模研究中取得结果。与单一手术组相比，其疗效有显著提高。目前尚待解决的问题其一是在较早期临床ⅠB期（T2N0M0及Ⅱ期（T1N1M0，T2N1M0及T3N0M0）中诱导化疗综合手术是否有效。其次诱导化疗以多少个周期为适宜，目前尚无定论，可以肯定的是唯独对化疗有效，临床TNM分期下移（变早）的病例能得益。如果多药术前诱导的乐观结果在设计周密的前瞻性临床试验中得到证实，将来大部分仍有根治切除可能的肺癌病例将接受此种多学科的综合治疗。2．术后辅助化疗肺癌根治性切除术后辅助单药的尝试证明无效。用药（环磷酰胺，甲氨蝶呤）组与对照组，5年生存相仿（环磷酰胺组24．9%，环磷酰胺甲氨蝶呤组25．7%，对照组23．5%），以后用CAMP及CAP联合用药方案证明在Ⅱ、Ⅲ期非小细胞肺癌中延长手术后的无瘤生存期。尚待解答的问题是诱导化疗后，术后辅助化疗有无好作用中医配合治疗中医认为本病是由于正气内虚，邪毒犯肺所致。故治疗上多以行气活血，化痰软坚或益气养阴，化痰清热为主。如，患者因放疗及化疗后瘀毒未清，瘀血与邪毒凝聚，结于肺脏，阻于气道的话，则气短、喘促、紫绀、胸部闷痛，肺失肃降则咳嗽不爽，热伤于肺络则痰中带血。适宜使用第一种治疗手法，行气活血，化痰软坚，宣肺化瘀汤治之。麻黄（9克）、甘草（10克）、鱼腥草（30克）、地龙（18克）宣肺化痰，丹参（18克）、赤芍（18克）、红花（10克）、全虫（10克）、川足（3条）活血化瘀；夏枯草（30克）、炒山甲（10克）、牡蛎（30克）、海藻（18克）软坚散结。若服药后6~8剂后，气短、胸痛明显减轻，仍咳嗽、痰中有血丝、心烦、口干、便结、舌红、脉细数。为瘀毒渐除。阴虚痰毒之象显露时。以养阴救肺汤治之。沙参（30克）、麦冬（18克）、生地（18克）、玄参（18克）、牡丹皮（12克）养阴清热，川贝（15克）、瓜蒌（18克）化痰散结，鱼腥草（30克）、夏枯草（30克）、川足（3条）、甘草（10克）清热解毒抗癌。若是痰血未尽，可加田七末（3克冲服）、白芍（12克）以收敛止血。如果患者是因为肺癌手术切除后真元大伤，而导致气阴两亏，痰热互结未消。适宜使用第二种治疗手法，益气养阴，化痰清热，用生脉散合化痰解毒之品治之。党参（30克）、沙参（18克）、黄芪（18克）、麦冬（18克）、五味子（18克）益气养阴，山药（18克）健脾补中，何首乌（18克）补血和阴，川贝（15克）、僵蚕（15克）化痰止咳，花粉（15克）、全虫（10克）、鱼腥草（30克）清热解毒。治疗的注意要点手术适应证外科治疗已被公认为治疗肺癌的首选方法，根治性切除到目前为止是惟一有可能使肺癌病人获得治愈从而恢复正常生活的治疗手段。根据多年来积累的外科治疗效果分析，以下几条是肺癌的手术适应证：1．临床分期为Ⅰ、Ⅱ及ⅢA期的非小细胞肺癌，也就是T级不3，肿瘤仅仅侵及膈饥胸壁、胸膜、心包、接近隆突伴有全肺不张时。淋巴结上限为N2，同侧纵隔内有转移，而尚未扩到更远处时。M为0，尚无远处转移。2．小细胞肺癌的适应证要求更来即分期限于Ⅰ及Ⅱ期。至于手术中始确立的N2蹭，如果尚能达到根治性切除，则不应放弃手术的努力。小细胞肺癌术后一分律辅助化疗。3．尚无细胞病理佐证的肺内阴影，根据病史、体检、影像学等表现癌的可能性较良性蹭为大时，应该劝说病人接受手术探查，如开胸后宏观仍不能肯定性质可作快速病理或细胞学检查。我们的观点是对诊断不定的肺内块影应该热较积极的态度，尽早手术探查。术中快速检查可以提供确切诊断以及手术切除范围的可靠根据。即或是良性蹭，予以局部切除范围的可靠根据。即或是良性蹭，予以局部切除，既去了病又去了病人的思想顾虑，也是无可非议的。4．虽然病期已经偏晚，T达到4级N达到3级，甚至M为1（如孤立的脑转移时）则对于无法控制的肺内并发炎症高热不退或肺不张影响到换气功能产生血氧合低下时，为了减状也可以施行姑息性手术，这已是万不得已的例外情况。手术禁忌证肺癌的手术适应证已叙述如上，其手术禁忌证简言之即是超出了上述适应证期别的那些情况，如各种T4肿瘤已经侵入纵隔及于心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突或同一叶内另有结节，或有恶性胸液。N级别达到3，对侧肺门，纵隔、锁骨上、腋下等处淋巴结转移。已有远处转移，达肝、骨脑、肾上腺等处，M为1时。病人有较严重的合并症如严重的肺部慢性感染、肺气肿、通气换气功能低下、心功能不足、心衰、3个月以内的心绞痛发作史及或心肌梗死史，3个月以内的脑血管意外等。围手术期准备从医生诊断肺癌可能性并建议外科治疗而病人又接受了医生建议之时，外科治疗工作的重要部分术前准备就应开始了。呼吸道护理肺癌病人多数为老年，因长期吸烟而有程度不等的慢性支气管炎、肺气肿等合并症。因此劝说病人戒烟是头等重要的工作。一般晓以利害与手术之成败相联系，病人会合作而坚决不吸的。当病人已有老慢支，咳嗽有黄痰是或因肿瘤堵塞产生部分肺不张甚或阻塞性肺炎时，则应及早针对致产种的药敏试验给予相应的抗生素治疗，力争术前肺内炎症得到控制，体温不超过37．5℃。除了全身应用抗生素，药物雾化吸入的局部治疗也能得到良好的治疗效果。在有些病人肺结核感染的病人，术前应有两周的足量联合用药抗痨的准备，以免术后机体免疫功能低下病人缺乏抗痨药物保护而引起结核感染复燃或低散。心理护理为了增强心脏功能，手术前可适当给予能量合剂（葡萄糖、胰岛素、氯化钾、维生素C、辅酶A、见等），保护心迹如有水电解质紊乱应予以纠正，心律失常病人，视失常之种类而予以区别对待，房性室上性的心律不齐首先用洋地黄类药物，如效果不明显再换用奎尼丁或维拉帕米，室性早搏应用利多卡因。根据情况加用硝酸甘油类、丹参等扩张冠状动脉的药物，还要给予氧治疗。为了增加心肺功能，可以指导病人进行登楼锻炼，即令病人以中常速度爬楼梯，由少及多，逐渐增加负荷。一般如果病人能够不停顿的步上三层楼，上来后呼吸不超过20/min，心跳不超过100/min，则病人大概能够耐受肺叶切除手术。肺通气功能的测定以下几个指标为手术禁忌或需慎重考虑：①最大通气量小于预计值的50%；②第一秒末努力呼气量FEV11L；③血气分析PO29．3kPa。当FEV12．5L时，病人应能承受全肺切除，FEV1在1～2．4L之间时，手术应慎重考虑。手术操作要点肺癌手术治疗取得成功，主要依赖严密周详的围手术期处理以及术者的熟练操作。在掌握肺门支气管、血管等解剖学的基础上轻柔准确地运用锐法为主的分离并妥善缝扎结切断相关血管及支气管。操作的原则如下：1．全面探查了解外科肿瘤情况除了肿物的性状部位、外侵度，还要了解肺门、纵隔等处淋巴结有无肿大或融合成团。为确定有无转移必要时可行肿物及（或）潹巴结冰冻活检。如有胸液或可疑的其他肺内或胸膜结节，也应予以重视作冰冻活检，必须排除肿瘤扩散的可能，也就是排除蹭已达到ⅢB或Ⅳ期，不适于手术切除的程度。2．手术操作必须轻柔避免挤压揉搓肿块造成医源性血运播散。3．静脉先扎原则实践证明以前提倡的先结扎切断肺静脉，以杜绝癌细胞流入体循环，扩散到全身是有些过分小心。静脉先结扎的病例其远期效果与先扎肺动脉支的无区别，后者还避免了切除肺组织内血液淤积的缺点。4．血管分支的处理不能死记解剖课本中叙述的肺动脉分支数，因为个体变异极大。术者千万不要满足于结扎血管支的数字已符合书本描述，惟一表示结扎分支完毕的现象是主干回缩到肺门根部。还要注意有时存在极细的分支，解剖稍有疏忽，即可造成出血。5．肺静脉异常有些病人缺少下肺静脉，肺部回心血仅有一条上肺静脉的通路。其确切发生率不详，多发生在左肺，故在行左侧上叶切除时，必须确证下肺静脉之存在，以免发生单一肺静脉结扎切断后，余肺循环有来无回，肺组织高度充血、肝化，病人咯血不止，非再次手术切除不可。6．支气管截端残余癌医科院肿瘤医院胸外科122例N2病例中有3例中有3例残端阳性，无一例活到3年，135例袖式肺叶切除组中，术后检查切缘不净3例，其切缘与肿瘤之距离分别为1．5cm，2cm，2cm。在随访中还发现吻合口部复发者5例，由于病理检查无法都作连续切片，估计残端有残余癌的比率实际还要高于病理报告的统计。这些事实说明切缘距离肿瘤最好应超过2cm，不1cm，如肉眼判断有怀疑时，应即刻送切缘的冰冻切片，若确有残余，应进一步截除之长度。在肺功能可以承受的前提下，甚至施行全肺切除术，力争达到根治的目的。7．袖式肺叶切除术以最常见的右上叶袖式切除为例，开胸后首先探查肿瘤的部位，体积及侵延程度。确证肿瘤位于叶口，尚未侵及主支气管或中间支气管分离纵隔无N2淋巴结时，可以判定从解剖学与肿瘤学角度适应袖式切除。医科院肿瘤医院的经驵有N2时（病理ⅢA期），其5年生存率为16．6%，明显低于Ⅰ、Ⅱ期的62．5%。解剖肺门，结扎切断所属肺动静脉分支。游离出叶支气管口部及其邻近的右主支气管，为了解决两个截端切法不一。主支气管应该垂直切断，中间支气则斜行截断。通常叶口部癌瘤侵犯总支气管或中间支气管的外侧壁，其内侧壁往往是正常管壁从外向内上斜行截断，就是多保留对开口侧（内侧）管壁，这样下截端之口径可以增大接近上截口的大校在吻合操作时应用细的可吸收合成缝线，先间断结节或外翻褥式缝合侧的膜部。由于此处离术者最远，只是在外侧部开放时能够显露，必须先缝。还因为吻合完毕后该部如发生纰漏，修补几乎不可能。在直视下进行，所以必须缝合妥贴严密做到一次吻合成功。缝线间距约2mm，线结打在管腔外，对合松紧合适。其次缝合前侧。为了弥合两截端口径大小的不一致性，可以在吻合时调整两端缝线间距，口径大的一侧间距也大一点，较小的一侧缝线间距适当缩小，做到虽然口大口小，两侧一齐缝合妥贴，吻合不漏气。如果发现有漏气处应妥善缝合。如判断在后侧吻合口出现漏气时，补针常十分困难，由于位置关系术者对该处观察检查不清，修补费时而收效不佳。此时不如毅然将前侧吻合拆除几针，以显露后侧缺损区，妥善缝补。仍有困难时可整个拆开吻合重作吻合，这样做吻合口瘘可截取带蒂之胸膜瓣或心包瓣包绕覆盖吻合口，这种措施还有助于防止吻合肺动脉瘘大出血的严重并发症。医科院肿瘤医院胸外科2004例资料显示袖式肺叶切除术155例中5年生存率为53．9%（根治性切除者为57．3%，姑息性切除者为14．3%），远优于全肺切除术组的31．2%，分析其可能原因有：袖式组早期（Ⅲ期）病例占全组的89．2%；袖式组的病理类型以鳞癌居多数，占72．9%，由于保留了更多的功能肺组织，使得该组病人术后有较优的生活质量可能是原因之三。当支气管口肿瘤同是侵及或粘连肺动脉干时，可同时行肺动脉成形术，如受累区小于动脉周径之1/3时作侧壁切除。如超过1/3周径时应作节段切除，对端吻合。为避免吻合口出现张力，肺动脉切除之长度以不超过3cm为宜。血管切缘距肿瘤之距离不0．5cm。同时行左上叶袖式切除时，肺动脉干切除长度可达5cm。一般先作支气管成形术，再吻合血管。术后需加抗凝治疗。隆突成形肺切除之注意点是气管支气管吻合部无张力，因此切除长度之安全范围从气管下端到对侧支气管不超过4cm。更具体点说，蹭同侧主运载气管内延伸距隆突不1cm，气管下段蹭离隆突不2cm，对侧主支气管蹭离隆突不1．5cm时，适应于隆突全肺切除术。我国肺癌外科治疗效果近20年来保持在一个比较稳定的水平，与国外情况相似，在6组8960例病人中切除率为80．4%～91．4%。术后并发症发生率为1．7%～22．3%术后死亡率（30d内）为0．8%～3．1%。切除术后5年生存率为27．2%～42%。肺叶切除占70．3%，全肺切除占20%，袖式肺叶切除占4%，部分肺切除占5．1%，隆突成型切除占0．6%。病理类型的分布，鳞癌最多占8960例中的47．5%，腺癌其次为32．6%，顺序而下小细胞肺癌10．3%，大细胞肺癌3．3%，其他5．8%。不同手术方式的并发症发生率和手术死亡率（30d内）有几个特点，根据医科辽肿瘤医院胸外科1721例切除病例的分析，并发症最高的是切除肺组织最少的部分切除组，袖式肺叶切除虽然操作较复杂，并发症却未见增多。试分析原因，有一个可能就是楔形或肺段切除术常造成较多的胴创面，如果止血不彻底，细小支气管截端不妥善缝合结扎关闭，术后血胸气胸的机会就增加，但从手术后死亡率观察，显然全肺切除术由于损失功能组织最多，对循环呼吸功能造成的负面影响最大，死亡率高居各术式的首位。肺癌外科治疗的病例中不可避免地会发生各种各样并发症，本节开始时已经提到发生率高低各家的报道很不一致，国内大组数值波动在1．7%～22．3%不等。医科院肿瘤医院胸外科的2004例资料在切除的1721例中共发生并发症271例次，总发生率15．7%。将结果分成3个10年期，并发症有明显的下降趋势，60年代并发症发生率达25．6%，70年代减少到19．2%，到80年代进一步降到14．3%。并发症中最常见的是肺部蹭包括肺不张、肺炎、呼吸衰竭，1721例组中共计57例次，占全部并发症的21%，16例呼吸衰竭中7例死亡，病死率43．8%，其次是心脏并发症共计30次，占全部的11．1%，第三位是支气管胸膜瘘和胸内出血均为16例次，各占全部的5．9%，胸内出血死亡2例，病死率12．6%，脓胸10例，占全部的3．7%，肺动脉栓塞4例，其它杂项并发症132例次。可见呼吸衰竭心律不齐胸内出血及肺动脉栓塞等4种并发症病死率高，属严重并发症，应重点预防，一旦发生则应积极抢救。

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