骨髓增生异常综合征

骨髓增生异常综合症(myelodysplasticsyndrome,MDS)是一组起源于造血髓系定向干细胞或多能干细胞的异质性克隆性疾患,主要特征是无效造血和高危演变为急性髓系白血病,临床表现为造血细胞在质和量上出现不同程度的异常变化.其具体临床表现为贫血,可伴有感染或出血,部分病人可无症状.部分患者可有肝,脾,淋巴结轻度肿大,少数患者可有胸骨压痛,肋骨或四肢关节痛.血象可呈全血细胞减少,或任何一系及二系血细胞减少.1982年由FAB协作组建议确立病名,并将MDS分为五型:难治性贫血;难治性贫血伴环状铁粒幼细胞增多;难治性贫血伴原始细胞增多,转变中的难治性贫血伴原始细胞增多;慢性粒-单核细胞白血病.MDS发病率约10/10万~12/10万人口,多累及中老年人,50岁以上的病例占50%~70%,男女之比为2:1.MDS30%~60%转化为白血病.其死亡原因除白血病之外,多数由于感染,出血,尤其是颅内出血.MDS属中医虚热,血症,内伤发热,瘀症范畴.病因MDS的病因尚不明确,推测是由于生物,化学,或物理等因素引起基因突变,染色体异常使某个恶变的细胞克隆性增生.业已公认,诱变剂如病毒,某些药物(如化疗药),辐射(放疗),工业反应剂(如苯,聚乙烯)以及环境污染等的可致癌作用,诱变剂可引起染色体的重排或基因重排,也可能只引起基因表达的改变导致MDS.MDS和急性白血病一样,是由一个异常的造血干细胞衍生的恶性克隆发展起来的克隆性疾病.主要累及髓系细胞,使骨髓粒,红及巨三系细胞无效病态造血,其凋亡细胞数量明显增加.分型MDS分为原发性与继发性临床表现[症状]MDS通常起病缓慢,少数起病急剧.一般从发勃始转化为白血病,在一年之内约由50%以上.贫血患者占90%.常为中度贫血,表现为面色苍白,头晕乏力,活动后心悸气短等.发热占50%,其中原因不明性发热占10%~15%,感染部位以呼吸道,肛门周围和泌尿系为多.出血占20%,常见于呼吸道,消化道,也由颅内出血者,早期的出血症状较轻,多为皮肤粘膜出血,牙龈出血或鼻衄,女性患者可有月经过多.晚期出血趋势加重,脑出血成为患者死亡的主要原因之一.[体症]一般无特殊体征,仅少数病例有肝,脾,淋巴结肿大,脾脏肿大者常为中,轻度.晚期可有胸骨压痛.[常见并发症]感染:急性白血病MDS中RA,RAS型演变为急性髓细胞白血病的发生率约为13%,此组病例生存期达50个月;MDS中RAEB与CMML组中则有35%~40%演变为急性髓细胞白血病,中位生存期仅14~16个月,RAEB-T演变位急性白血病,中位生存期为三个月.出血:约20%的MDS患者有出血表现,常见于皮肤,呼吸道,消化道等,也有颅内出血者.实验室检查一,血象外周血全血细胞减少,其程度依不同分型而异.如难治性贫血(RA)以贫血为主,难治性贫血伴有原始细胞增多(RAEB)或转变中的RAEB(RAEB-T)则常有明显的全血细胞减少.二,骨髓象大多数患者骨髓增生明显或极度活跃,少数增生正常或减低.细胞形态异常反映了MDS的病态造血.红系各阶段幼稚细胞常伴类巨幼样变,核浆成熟失衡,红细胞体积大或呈卵圆形,有嗜碱点彩,核碎裂和Howell-Jolly小体.RA-S能检出环形铁粒幼细胞.粒系在RAEB和RAEB-T均可见原始细胞比例高于正常.粒细胞浆内颗粒粗大或减少,核分叶过多或过少,出现Pelger-Hut畸形.部分胞浆内出现Auer小体.巨核细胞在数和质方面均可有异常,多数巨核细胞增多.检出修核细胞是MDS的支持诊断指标之一.血绣体积大,颗粒少.骨髓活检在MDS已广泛应用,不仅提供诊断依据,还有助于预测预后.骨髓病理切片中各系病态造血更加明显,特别是粒系.若发现3~5个以上原粒与早粒聚集成簇,位于小梁间区或小梁旁区,即所谓幼稚前体细胞异常定位(abnormallocalizationofimmatureprecursor,ALIP),是MDS骨髓组织的病理学特征.凡ALIP阳性者,其向急性白血病转化可能性大,早期死亡率高.反之,则预后较好.诊断标准1,临床表现以贫血症状为主,可兼有发热或出血.2,血象全细胞减少,或任一,二系细胞减少,可有巨大红细胞,巨大血绣,有核红细胞等病态造血表现.3,骨髓象有三系或二系,或任一系血细胞的病态造血,或是淋巴样修核细胞4,除外其他伴有病态造血的疾病.5,法美英(FAB)协作组将MDS分为五型.常规治疗目前临床上一般是在西医明确诊断的基础上进行辨证治疗.MDS-RA,RAS两型多见气血两虚,气阴两虚,脾肾阳虚;RAEB则多见肝肾阴虚;RAEB-T型则多将见于痰瘀互阻瘀血证候.所以治疗应按不同的临床表现和不同的阶段进行.MDS由于分期不同,治疗上应随患者的病情采用相应的不同的治疗对策.RA,RAS以贫血为主症,此时采用药物刺激骨髓造血为主,兼以诱导分化剂治疗;RAEB患者以小剂量化疗或加诱导分化剂治疗;而容易转化为急性白血病的RAEB-T应采用类似急性白血病的常规联合化疗为主的治疗.[刺激素造血剂]适用于RA,RAS型.1,康力龙6~8mg/d,分次服用,疗程至少3个月,最长可服一年以上.部分患者肝功能会受损,可合并使用联苯双酯.若因肝功能受损多次停药者,可改用丙酸睾丸酮肌内注射,每日50~100mg,连续治疗半年以上方可判断疗效.2,泼尼松30~40mg/d,分次服用,适用于MDS合并溶血.[诱导分化剂]1,维甲酸类(1)全反式维甲酸:30~60,分3次口服,疗程应在3个月以上,对RA较好,(2)顺式维甲酸:(3)分3次口服,疗程至少3个月.2,主要副作用为口唇干燥,皮肤过度角化,关结肌肉疼痛,肝功能伤害.为可逆性改变,与剂量相关.3,联合化疗,对年龄小于60岁,白细胞计数偏高的高维MDS患者,可采用联合化疗.可先用急性髓细胞性白血病(AML)化疗方案.MDS患者绝大多数表现为血象二系或全细胞减少,对化疗耐受性差约3/1病例死于骨髓衰竭有关的并发症,1/2转变为急性白血比病,应根据MDS患者的分型,血象,年龄,一般状况,骨髓幼稚细胞数等进行个体化治疗.低危MDS:低危MDS主要包括RA及RAS.骨髓幼稚细胞≥0.03,可采取以诱导分化加骨髓造血为主的治疗方案.高危MDS:高危MDS主要包括RAEB,RAEB-T,CMML.年龄小于45岁,可采取以联合化疗加骨髓移植或外周造血干细胞移植为主的治疗方案,骨髓移植若患者年龄小于30岁,化疗能取得缓解,无骨髓纤维化,且有HLA配型相合得供髓源(最好是同胞兄弟姐妹)则可选择做骨髓移植,目前多采用外血干细胞移植来代替骨髓造血干细胞移植.骨髓增生异常综合征中医治疗主要在于中医的瘀证范畴上,一些中草药在此方面显现了很大的作用.预后与转归MDS是一组后天异质性造血细胞发育异常的疾病.部分病人可以转化为急性白血病.MDS的预后,与年龄和体征,FAB分型,外周血象和骨髓象,染色体异常有关.年龄和体征与预后:本病好发于中年已上,老年人患MDS的预后比中年人差,MDS患者有严重贫血,广泛出血,肝脾明显肿大者疗效也不佳.FAB分型与预后:MDS的FAB分型对预后有很大的意义.如果MDS患者进行性全血细胞减少,提示病情恶化,多数病人预后不良,一般低危组(RA,RAS)患者的生存期长于高危组,RA和RAS二型,发展成为白血病的的比例较低,中数生存期也较长(RARAEB,REEB-T或CMML这三型的发生率较高),中数生存期较短.外周血象和骨髓象与预后;在MDS-RA.RAS患者中,外周血中可见到有核红细胞,假性pelger-Huet异常,淋巴样的修核细胞等,同时伴有原始及幼稚细胞的比例增多.这重情况易转化为白血病.MDS患者血象中出现原始细胞或骨髓中原始细胞>0.05,均提示预后不良.在RAEB-T亚型中,血象骨髓象中原幼细胞内AUER小体阳性的患者完全缓解率比AUER小体阴性的患者要高,生存期也较长.染色体异常与预后:MDS是多能造血干细胞的异常,从异常干细胞产生的病态血细胞都是克隆的,伴有染色体核型异常的MDS患者,中数生存期都较短,特别是有复杂染色体异常的,预后更差.MDS的转归不外三种情况:好转,缓解,恶化.转归倾向的关键,在于体质的强弱,脾肾的盛衰,肝气的调达.一帮般在RA,RAS二型中,如果体质素虚,虚损不重脾肾未衰,情志畅达,通过调理,脏腑间的病理性乘侮现象,逐渐转变为生理性生克制化关系,各种症状逐步缓解,渐归稳定,甚至好转,MDS属痼疾难证其好转过程是很长的,中医的治疗和防护当以年月计,切不可稍好转,贸然停止调治,导致复发.难点与对策普遍认为MDS的本质是一种造血细胞逐步由正常至间变,进而向白血病转化并同时伴有形态学改变(病态造血)和造血功能异常(无效造血)的疾病,即良性,间变和恶性造血克隆在MDS共存.病因,病机,转白规律乃致诊断和治疗等一系列问题都是难点.难点之一:MDS的诊断由于临床表现的复杂性(如病态造血可有可无),形态学技术的局限性,临床医师对MDS的认识缺乏正确性,临床MDS的误诊,漏诊不鲜见.这是当前亟待解决的难点.为此,在以下方面应加强和努力.1,保证MDS诊断的可靠性.2,注意鉴别诊断,MDS的排除诊断应包括有关溶血性贫血,再生障碍性贫血恶性肿瘤,肝病,肾病,免疫系统疾病及结核病的检查.难点之二:对MDS却乏有效的治疗方法如何减少或延缓MDS病人向急性白血病转化是治疗的一大难点.目前对不同类型的MDS,采用相应的不同治疗对策MDS有三种转规;好转,缠绵,恶化,转规顷向的关键,在于是否坚持合理科学的治疗.体质的强弱,脾肾的盛衰,肝气的调达.因此,对于各型MDS的治疗应采用综合或中西医结合的措施治疗,具体包括:西医刺激骨髓造血(RA,RAS型)诱导分化(RA,RAA,RAEB)小剂量化疗(RAEB型),联合化疗(RAEB-T),中医辨证论治,饮食调理,生活调理,精神调理,通过中西医综合治疗以期抑制骨髓病态造血,提高机体免疫功能,从而使MDS好转,减少或延缓恶化.康复指导1,注意营养合理调配饮食,对肉类,蛋类,新鲜蔬菜的摄取要全面,不要偏食.2,忌口,鸡属阳,动风.MDS虚实夹杂,邪毒内壅助火动风之品宜忌.特别是阴虚火旺,出血,痰湿交阻者尤要注意.3,冬虫夏草炖鸭冬虫夏草5g,鸭75g,生姜3片,黄酒5g,水200ml,适加盐油调味,文火炖两小时,饮汤食肉.治疗MDS气阴不足,神疲乏力,舌淡红,脉细者.4,精神调理肝气郁结与MDS的发病关系密切,有资料提出MDS发病前有长达半年以上的较严重的精神刺激,因此提倡虚怀若谷,胸襟开阔,提高修养,在疾病调制的过程中易非常关键.骨髓增生异常综合症病因(中医)MDS属中医虚劳,血证,内伤发热,瘀证及症积范畴.本病以肝郁,脾虚,肾亏为本,气血阴阳亏虚为先,肝郁气滞,继则邪毒内壅,气血滞行,终致虚实夹杂.与遗传,体质,环境,外感,饮食劳倦,情绪等因素有关.MDS病因有内因,外因,不内外因.内因多由先天禀赋不足,后天失养,或劳倦内伤,正气亏虚,肝气郁结;外因为六淫之邪;不内外因为接触异常射线和药物,化学毒素.外因,不内外因通过内因起作用.正气虚弱,气血不足致外邪侵袭有可乘之机.病初浅者为气血两虚,病情进一步发展可出现气阴两虚或阴阳两虚.临床上气血两虚者可见面色苍白,唇甲色淡,头晕目眩,神疲乏力,心悸气短,舌淡苔白,脉虚大无力.肾虚则见头晕乏力,面色少华,腰酸腿软,耳鸣健忘,尿清长,脉细弱或迟脉虚大.偏肾阴虚则见五心烦热,低热盗汗,口干便结,舌淡红少苔,脉细数无力.偏肾阳虚者形寒肢冷,面浮肢终,夜尿频繁,纳呆腹胀,大便溏软,舌淡胖,苔弊,脉沉.气虚不能行血,血虚脉道不充,血流不畅为瘀,阴虚火旺,热伤血络迫血妄行,溢出脉外,留体为瘀,或阳虚内寒,血凝不行致血瘀形成.症见面色晦暗,口唇色暗,粘膜瘀斑,腹部包块,或痰核瘰疬,舌质淡暗,瘀斑,苔白腻,脉沉涩.气阴两虚,虚热内生可致发热症状,风热毒邪乘虚而入又可形成热毒炽盛或邪毒内攻的高热症状.气虚无力统血,阳虚无力固摄或阴虚火旺,热迫血妄行均可导致出血症状.MDS的发病过程是由虚到实夹杂,实又加重虚损的动态病理变化过程。