医生回答
-
您好：疗原则在于根据气胸的不同类型适当进行排气以解除胸腔积气对呼吸循环所生成的障碍使肺尽早复张恢复功能同时也要治疗并发症和原发病。
一排气疗法根据症状体征X线所见以有胸内测压结果判断是何种类型气胸是否需要即刻排气治疗如需排气采用何种方法适宜.（一）闭合性气胸闭合性气胸积气量少于该侧胸腔容积的20％时气体可在2－3周内自行吸收不需抽气但应动态观察积气量变化.气量较多时可每日或隔日抽气一次每次抽气不超过1L直至肺大部分复张余下积气任其自行吸收.（二）高压性气胸病情急重危及生命必须眷排气.可用气胸箱一面测压一面进行排气.紧急时将消毒针头从患侧肋间隙插入胸膜腔使高度正压胸内积气得以由此自行排出缓解症状.紧急时还可用大注射器接连三路开关抽气或者经胸壁插针尾端用胶管连接水封瓶引流使高压气体得以单向排出.亦可用一粗注射针在其尾部扎上橡皮指套指套末端剪一小裂缝插入气胸腔作临时简易排气高压气体从小裂缝排出待胸腔内压减至负压时套囊即行塌陷小裂缝关闭外间空气不能进入胸膜腔.为了有效地持续排气通常安装胸腔闭式水封瓶引流.插管部位一般多取锁骨中线外侧第2肋间或腋前线第4－5肋间.如果是局限性气胸或是为了引流胸腔积液则须在X线透视下选择适当部位进行插管排气引流.安装前在选定部位先用气胸箱测压以了解气胸类型然后在局麻下沿肋骨上缘平行作1.5-2cm皮肤切口用套管针穿刺进入胸膜腔拔去针蕊通过套管将灭菌胶管插入胸腔.一般选用大号导尿管或硅胶管在其前端剪成鸭嘴状开口并剪一二个侧孔以利引流.亦可在切开皮肤后经钝性分离肋间组织达胸膜再穿破胸膜将导管直接送入胸膜腔内导管固定后另端置于水封瓶的水面下1－2cm使胸膜腔内压力保持在1-2cmH2O以下若胸腔内积气超过此正压气体便会通过导管从水面逸出.未见继续冒出气泡1-2天后病人并不感气急经透视或摄片见肺已全部复张时可以拔除导管.有时虽见气泡冒出水面但病人气急未能缓解可能是由于导管不够通畅或部分滑出胸膜腔如果导管阻塞则应更换.若这种水封瓶引流仍不能使胸膜破口愈合透视见肺脏持久不能复张可选胸壁另处插管或在原先通畅的引流管端加用负压吸引闭式引流装置.由于吸引机可能形成负压过大用调压瓶可使负压不超过一0.8至－1.2kpa（－8至－12scmH2O）如果负压超过此限则室内空气即由压力调节管进入调压瓶因此病人胸腔所承受的吸引负压不会比－0.8至－1.2kpa(－8至－12cmH2O）更大以免过大的负压吸引对肺造成损伤.使用闭式负压吸引宜连续开动吸引机但如12小时以上肺仍不复张时应查找原因.若无气泡冒出肺已完全复张可夹注引流管停止负压吸引观察2－3天如果透视证明气胸未再复发便可拔除引流管立即用凡士林纱布覆盖手术切口以免外界空气进入.不封瓶要放在低于病人胸部的地方（如病人床下）以免瓶内的水反流入胸腔在用各式插管引流排气过程中注意严格消毒以免发生感染.（三）交通性气胸积气量小且无明显呼吸困难者在卧床休息并限制活动或者安装水封瓶引流后有时胸膜破口可能自行封闭而转变为闭合性气胸.如果呼吸困难明显或慢阻肺病人肺功能不全者可试用负压吸引在肺复张过程中破口也随之关闭若是破口较大或者因胸膜粘连牵扯而持续开启病人症状明显单纯排气措施不能奏效者可经胸腔镜窥察行粘连烙断术促使破口关闭.若无禁忌亦可考虑开胸修补破口.手术时用纱布擦拭壁层胸膜可以促进术后胸膜粘连.若肺内原有明显蹭可考虑将受累肺脏作叶或肺段切除.二其他治疗自发性气胸病人肺脏萎缩影响气体交换形成右到左分流血氧饱和度下降肺泡－动脉血氧分压增大.但后来由于萎缩的肺的血流量减少右向左分流得以纠正氧饱和度很快得以恢复由于气胸的存在出现限制性通气功能障碍肺活量以及其它肺容量减少严重者可出现呼吸衰竭.要根据病人情况适当给氧并治疗原发病.防治胸腔感染以及镇咳祛痰镇痛休息支持疗法也应予以重视.对于月经性气胸除排气治疗外可加用抑制卵巢功能的药物（如黄体酮）以阻止排卵过程.三并发症及其处理（一）复发性气胸约1/3气胸2－3年内可同侧复发.对于多次复发的气胸.能耐受手术者作胸膜修补术；
对不能耐受剖胸手术者可考虑胸膜粘连疗法.可供选用的粘连剂有四环素粉针剂灭菌精制滑石粉50％葡萄糖维生素C气管炎菌苗链球菌激酶OK432（链球菌制剂）等.其作用机制是通过生物理化刺激产生无菌性变态反应性胸膜炎症使两层胸膜粘连胸膜腔闭锁达到防治气胸的目的.胸腔注入粘连剂前应有负压吸引闭式引流务必使肺完全复张为避免药物所致的剧烈胸痛先注入适当利多卡因让患者转动体位使胸膜充分麻醉15－20分钟后注入粘连剂.如四环素粉剂0.5-1g用生理盐水100ml溶解从引流管注入胸腔后嘱患者反复转动体位让药物均匀涂布胸膜（尤其是肺尖）夹管观察24小时（如有气胸症状随时开管排气）吸出胸腔内多余药物若一次无效可重复注药观察2－3天经透视或摄片证实气胸治愈可拔除引流管.（二）脓气胸由金黄色葡萄球菌肺炎杆菌绿脓杆菌结核杆菌以及多种厌氧菌引起的坏死性肺炎肺脓肿以及干酪性肺炎可并发脓气胸.病情多危重常有支气管胸膜瘘形成.脓液中可找到病原菌除适当应用抗生素（局部和全身）外还应根据具体情况考虑外科治疗.（三）血气胸自发性气胸伴有胸膜腔内出血是由于胸膜粘连带内的血管被裂断.肺完全复张后出血多能自行停止若继缓出血不止除抽气排液和适当输血外应考虑开胸结扎出血的血管.（四）纵隔气肿和皮下气肿高压气胸抽气或安装闭式引流后可沿针孔或切口出现胸壁皮下气肿.逸出的气体还蔓延至腹壁和上肢皮下.高压的气体进入肺间质循血管鞘经肺门进入纵隔纵隔气体又可沿着筋膜而进入颈部皮下组织以及胸腹部皮下X线片上可见到皮下和纵隔旁缘透明带纵隔内大血管受压病人感到胸骨后疼痛气短和紫绀血压降低心浊音界缩小或消失心音遥远纵隔区可闻及粗的与心搏同期的破裂音.皮下气肿和纵隔气肿随着胸膜腔内气体排出减压而能自行吸收.吸入浓度较高的氧气可以加大纵隔内氧的浓度有利于气肿的消散.纵隔气肿张力过高而影响呼吸和循环者可作胸骨上窝穿刺或切开排气.生活护理：1术后应在舒适安静的环境下卧床休息 2避免用力和屏气动作保持大便通畅2天以上未解大便应采取有效措施 3病人应戒烟平时注意补充营养摄入充足的蛋白质维生素不挑食不偏食适当进粗纤维素食物以增强机体抵抗 4气胸出院后3到6个月不要做牵拉动作廓胸运动以防诱发气胸 5预防上呼吸道感染避免剧烈咳嗽。
