肝硬化门脉高压的治疗

肝硬化门脉高压传统治疗方法:　肝硬化门脉高压传统的治疗方法为门体分流术、垂体后叶素静脉点滴治疗止血及3腔管压迫止血　门体分流术曾一度成为治疗食管胃静脉曲张破裂出血的主要手段，但多年的研究观察发现，术后肝性脑病的发生率高，手术风险大，肝硬化及老年体弱患者较难耐受　垂体后叶素有很强的血管收缩作用，特别对内脏血管的收缩作用更强.它通过收缩脾及肠系膜动脉，使门静脉系统的流入血量减少，从而使门静脉压力下降.（4）但由于它非选择性收缩全身内脏血管以及抗利尿作用,常可出现面色苍白、心悸、胸闷、腹痛、腹胀、反复便意等副作用.（5）　3腔管压迫止血利用气囊压迫胃底部粘膜下静脉，使血液不流向曲张的食管静脉，达到止血的目的.半个世纪以来，气囊压迫一直是治疗食管静脉曲张大出血的首选方法.（15）但该方法对部分患者并不适用（因为紧急内镜已经证实出血可由门脉高压性胃病、溃疡病及其它原因引起），而且大部分患者主诉难以耐受插管；

另外，3腔管有众多的并发症（如粘膜缺血性坏死、肺炎、肺不张、褥疮）及拔管后的高出血率(6　由于以上种种原因，迫使人们不断寻找肝硬化门脉高压更加有效的治疗和护理方案.肝硬化门脉高压新一代治疗方法:　近10年来，有关食管和胃底静脉曲张急性出血的治疗方法进展迅速,主要集中在降低门静脉压力的药物治疗、经内镜止血治疗以及介入治疗等(7　应用降低门静脉压力的药物替代3腔管治疗已经取得了令人刮目相看的成就，其中疗效比较突出的是生长抑素（即施他宁，14肽）和生长抑素衍生物（即善得定，8肽），尤以生长抑素更为引人瞩目(8)生长抑素使用过程中的护理(7,8):　1.生长抑素的作用机制和临床特点（9）:①选择性收缩内脏血管，减少内脏的循环血流量及门静脉系统的血流量，产生降低门静脉压力的作用.②对食管下段静脉血管丛有收缩作用，导致食管曲张静脉的血流量减少，因而使曲张静脉的管壁所受张力及压力减小.③具显著降低奇静脉血流量作用.④能强力抑制胃酸和胃蛋白酶作用，并有保护胃粘膜细胞的功能　2.急性出血常规治疗方案:将维持剂量的生长抑素（每天常用6~12mg）加入补液中做持续静脉点滴，然后经静脉推注冲击剂量（0.25mg），必要时可重复静脉推注　3.生长抑素控制肝硬化门脉高压引起的食管、胃底静脉曲张急性出血的有效率为80%-95%　4.生长抑素半衰期仅约3分钟左右，维持持续静脉点滴10分重要，一旦发生静脉外渗应立即再次静脉穿刺，并再作冲击剂量注射治疗.因此，对于持续静脉点滴患者，护士要加强巡视工作，每24小时更换注射部位　5.生长抑素治疗刚开始时或治疗期间发现仍有活动性出血，在输血、补液等维持基本生命体征的情况下，可再静脉推注冲击剂量0.25mg，每小时一次，连续2~4次,常可有效的控制出血　6.静脉推注生长抑素不宜过快，否则可引起心悸、恶心等，但无明显副作用　7.生长抑素治疗期间应预防感染、预防肝昏迷及维持水电解质和酸碱平衡，合理安排补液的量与速度，输血和补液过多是诱发再次出血的重要因素　8.生长抑素治疗24小时以上仍未能有效控制出血，应考虑改换其他药物或包括3腔管在内的其它方法治疗　药物控制出血后或部分未能有效控制出血者，可施行内窥镜治疗及介入治疗.内窥镜治疗主要包括硬化剂注射、组织粘合剂注射及曲张静脉套结扎等方法(7，介入治疗主要是指经颈静脉肝内门体静脉分流术（Tips），Tips治疗静脉曲张急性出血由于操作复杂和耗时长，一般不做首选，国内仅有少数几家医院开展.内镜下硬化剂注射治疗（ES）及护理:优点（10）:1.与手术相比费用较低，操作简便，且可反复进行　2.控制急性出血的成功率为70~90%　3.4个疗程的曲张静脉消失率达50~80%　4.死亡率多数报道小于2%.术前准备:1.对大量出血者可先行输血、输液等抗休克治疗，必要时行3腔管压迫止血　2.根据患者情况，酌情应用降门脉压药物如垂体后叶素、生长抑素及其衍生物等　3.急性出血时洗胃，保持食管及胃内视野清晰是内镜下硬化剂治疗成功的关键　4.食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压最严重的并发症，病情凶险，死亡率高，故患者及家属要求治疗的心情比较迫切，但对手术缺乏了解，存在着恐惧心理，担心疗效及术后并发症.所以术前应耐心、细致介绍硬化剂注射治疗的目的、方法、术中的配合要领以及术后的注意事项，消除患者的顾虑和恐惧心理，使其保持最佳状态接受治疗，以减少术中、术后的并发症及不适感.（11）　5.其他同胃镜检查.患者术前禁食水至少6h，以减少胃液分泌量，便于观察.复习病史，阅读X片，掌握禁忌症.有胃内容物储留者，术前应洗胃.咽喉部局麻，多采用2%利多卡因或地卡因作局部喷雾或口含麻醉，待患者感觉咽部麻木为止.咽喉部良好的麻醉是插镜成功的关键.遇有特殊情况（如患者高度紧张不能配合插镜或胃肠道痉挛等），可给安定10mg及阿托品0.5mg肌肉注射.器械准备:胃镜、硬化剂（可用5%鱼肝油酸钠或1%乙氧硬化醇）、硬化注射剂.操作方法:　1.单纯胃镜徒手操作法,患者应取下单个义齿、眼镜、放松腰带，取左侧卧位，两腿微曲.左侧口角放低，有利唾液流出，放置口圈后嘱患者咬住，然后经口圈中孔进镜　2.内镜末端附加气囊硬化剂注射　3.硬化剂注射主要是静脉内注射，亦可静脉旁+静脉内注射.注射方法（11）:1.静脉内注射:在出血的近处静脉内注射，对未找到活动出血处，可在齿状线上方2cm左右的曲张静脉内注射.注射剂量:每点注射硬化剂3~10ml为宜，亦可根据静脉曲张程度酌情增减，总量不超过40ml.2.静脉旁+静脉内注射:在曲张静脉周围粘膜下，每点注射剂量0.5~1ml，目的是使静脉周围粘膜形成隆起，压迫静脉达到辅助止血的目的.继之静脉内注射，剂量同上.术中护理:1.护士注重自身的形象、举止、言语等，为患者创造轻松、舒适的环境，缓解患者的紧张心理，积极配合治疗.2.各种抢救器械、药物及止血药物（凝血酶）处于备用状态，以备急用.3.密切观察患者生命体征变化，如发生大出血，应保持镇静，安慰患者，组织抢救.4.密切观察患者反应，如患者恶心、呕吐明显时，嘱患者深呼吸.疗程:　第一次硬化治疗后，再行第2、第3次硬化治疗，直至曲张静脉消失或基本消失，每次硬化治疗间隔时间1周左右.建议疗程结束后1个月复查胃镜，每隔3个月复查第2、第3次胃镜，6个月后复查第4次胃镜.术后护理:1.术后患者平卧24小时　2.术后患者禁食8小时，以后可进流质、半流质，普食,饮食宜少渣,忌食过热、过硬及刺激性食物,保持大便通畅　3.适量应用抗生素预防感染　4.密切观察患者生命体征变化以及大便和呕吐物的色、质、量　5.密切观察患者有无出血先兆如喉痒、恶心、心悸、头晕、出冷汗、腹胀及肠鸣音增强等，必要时酌情应用降门脉压药物如生长抑素衍生物或生长抑素类　6.各种抢救器械及药物处于备用状态.并发症（10）:常见的有胸痛、吞咽困难及发热等,发生率为20~60%　严重的有食道溃疡、狭窄、穿孔及肺、胸膜病变等，发生率为10~20%.内镜下组织粘合剂注射治疗及护理:　组织粘合剂是一种快速固化水样物质，与血液接触后立即产生聚合和硬化，能有效地闭塞血管和控制曲张静脉出血，还可使曲张静脉消失而降低再出血的危险性.故有人认为该方法是食管静脉曲张活动性出血治疗的首选方法，尤其对胃底静脉曲张出血的治疗是唯一可选择的有效治疗手段.（10）操作方法:为防止粘合剂损坏胃镜要采用下列方法（10）:(1)注射导管内事先注入1ml碘化油，使碘化油在导管内面有一层油性薄膜，预防组织粘合剂堵塞导管，将配制完好的0.5:0.8的组织粘合剂和碘油快速注入静脉内，每点粘合剂剂量不超过1ml(2)3明治夹心法:低粘碘油或生理盐水1ml，接着注入组织粘合剂0.5~1ml，再注入低粘碘油或生理盐水1ml，拔针后快速注入低粘碘油或生理盐水冲洗掉管内残存粘合剂.术前准备及术中、术后护理:同硬化疗法.并发症:偶有异位栓塞，如脑、门静脉和肺静脉栓塞.（10）内镜下静脉曲张套扎治疗（EVL）及护理:优点（12）:1.操作较简便，相对ES容易学习和操作.2.控制急性出血的成功率为86-92%　3.并发症发生率低（EVL为2%，ES为22%）.术前准备及术中、术后护理:1.术前准备同硬化治疗，套扎主要用于静脉曲张的择期治疗　2.术中护理同硬化治疗　3.术后禁食24小时，以后流质、半流质　4.套扎术前后用药同硬化治疗　5.套扎术后护理同硬化治疗.操作方法:　EVL治疗是受套扎治疗痔疮技术的启发，用弹性“O”形结扎圈套紧局部的曲张静脉，使被套入的曲张静脉立即绞窄及坏死、脱落、纤维化，从而使曲张静脉消失.（12）　近几年临床较多应用的有使用外套管的单发皮圈结扎器和不使用外套管的连发型皮圈结扎器两种.（13）并发症（10）:1.常见的有食道溃疡、狭窄等　2.严重的有食管粘膜损伤、结扎后出血及全身并发症如菌血症、肺部感染，较少见　内镜下治疗食管、胃底静脉曲张开拓了消化道介入治疗的新领域，在EVL出现前，ES被广泛用于临床并取得了较好疗效，近来的研究结果发现:EVL有不低于ES的疗效，且并发症的发生率明显低于ES，所需疗程短，治疗费用也相应减少，因此EVL似乎有取代ES的趋势.但EVL难以结扎小的曲张静脉，亦不能获得防止曲张静脉再发所需的内壁完全纤维化.因此，较好的方法是两种方法联合应用，即EVL治疗后，继续ES治疗以弥补EVL的不足，可以进一步提高静脉曲张的消失率，降低再出血发生率和并发症.（9）临床上经常应用套扎+硬化的序贯治疗，一般2次套扎治疗后再对残留细小曲张静脉行硬化治疗.套扎间隔2周后可再行第2次套扎.经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS(14　是利用特殊的穿刺针、球囊导管和金属内支架在肝静脉和门静脉之间建立一个有效的分流通道，使一部分门静脉血流直接进入体循环，以达到降低门静脉压力、控制和防止食管胃底静脉曲张破裂出血的目的，是近几年来发展的最新介入治疗技术(15　TIPS术后门静脉主干压力明显下降，食管胃底静脉曲张消失或明显减轻，控制出血率88%.适应症:肝移植病人在等待供体期间发生食管胃底静脉曲张破裂大出血，经内镜下注射硬化剂无效者；

食管胃底静脉反复出血，经内科及内镜治疗无效以及由于胃102指肠静脉曲张、回肠或结肠道口附近静脉曲张引起的出血，又不宜进行外科分流者；

外科分流术后通道阻塞者；手术风险极大的急诊胃食管静脉曲张破裂大出血.禁忌症:凝血功能异常，经内科治疗难以纠正者；

肝功能衰竭、肝性脑病；心、肺、肾功能衰竭；感染、败血症；大量腹水.并发症:腹腔出血、胆道损伤、肝功能损害和肝性脑病(术后患者血氨明显增高，据统计，约有1/4的患者出现肝性脑病（16）.操作方法:1.经颈静脉穿刺　2.肝静脉插管　3.门静脉穿刺　4.弹性通道扩张　5.迂曲静脉的栓塞　6.支架置入护理(15):1.术后卧床休息24h　2.常规输注抗生素3d~5d预防感染　3.加强保肝治疗，口服乳果糖及输注支链氨基酸以防止肝性脑病　4.术日观察病人意识、血压、脉搏及腹部体征　5.术后嘱病人多饮水，保持尿量每日1500ml，防止造影剂引起的肾功能衰竭　6.术后需抗凝治疗，必须观察凝血时间及有无皮肤粘膜出血情况　综上所述，在肝硬化门脉高压急性出血时，控制出血的第一线疗法仍是药物治疗，其中以生长抑素的疗效最为突出；

在急性出血停止，病人情况稳定时(一般12~24小时)应作急诊内镜明确诊断，了解静脉曲张程度、部位.B超了解门静脉高压状况以及临床化验了解肝功能情况，再根据这些情况决定对病人采用哪种方法减少治疗危险性，并达到最佳疗效.在内镜诊断同时，如仅有严重的食道静脉曲张，又无活动性出血可用圈套，如仍有活动性出血，则注射硬化剂，如为胃底静脉出血应注射组织粘合剂.一旦内镜治疗失败或为胃底静脉曲张出血，可根据患者肝功能情况决定手术还是TIPS进行急诊减压(14)生长抑素及消化内镜下介入治疗在治疗肝硬化门脉高压引起的食管、胃底静脉曲张急性出血时虽然疗效显著、副作用小，但因价格昂贵，不能在基层医院广泛推广应用；

而垂体后叶素和3腔管虽然使用过程中疗效不理想且有较大的副作用，但因价格便宜、经济，仍被广泛应用于临床，特别是广大基层医院.因此，在使用过程中应结合患者的病情及经济状况，几种方法联合应用.护士应该掌握各种不同治疗方法的正确护理，从而配合医疗工作，促进患者早日康复.