速看 脾切除后门静脉血栓该怎么处理呢
病情分析:近年来,随着肝移植手术技术的逐渐成熟,围手术期处理的逐步完善,肝移植手术的1年存活率已经达到85%-90%.作为终末期肝病的确切的治疗手段,肝移植已经逐渐在临床大规模开展.既往,对于肝硬化门脉高压症上消化道出血患者,多采用分流术和断流术预防再出血.但是,脾切除断流术后,约37.5%的患者会发生门静脉血栓.门静脉血栓的形成增加了患者今后的肝移植手术的难度,甚至使一部分患者失去肝移植的机会.因此,脾切除断流术后防治门静脉血栓形成,为患者以后可能进行的肝移植手术保留机会,具有重要的临床意义. 随着肝移植的日趋成熟,人们对门脉高压症等良性终末期肝病的治疗观念发生了根本改变.肝移植不仅仅是治疗肝硬化门脉高压症的诸如肝功能衰竭,上消化道出血,顽固性腹水,肝性脑病的最后手段,也是彻底治愈肝炎,清除肝炎病毒的唯一可能途径.但是,目前国内外一般观点认为,对于肝硬化门脉高压症患者行肝移植的适应症主要是上消化道出血或反复出血伴有肝功能失代偿者,反复发生肝性脑病者,顽固性腹水经内科治疗不能控制者.换言之,也就是肝功能严重损害的患者.这些患者多为肝功能Child C级患者.而对于肝功能Child A 或B级患者,如果出现了门脉高压症上消化道出血,应该采用何种治疗措施呢?多数学者认为,应该采用传统的治疗方法,如分流术,断流术或经颈内静脉肝内门腔分流术（TIPS）.但是,门腔分流术破坏了门静脉的完整性,不利于以后的肝移植手术；TIPS本身有可能出现支架内血栓形成,管腔阻塞,影响分流效果,费用高昂等缺点,同时,如果支架一旦防入过长,进入门静脉主干或肠系膜上静脉,引起血栓性静脉炎,也不利于以后的肝移植手术；断流术后,相当一部分患者因为门静脉系统血流淤滞使门静脉血栓形成的可能性增加,也不利于以后的肝移植手术.经过近半个世纪的实践,多数学者认为断流术更加有利于肝硬化门脉高压症上消化道出血的治疗,包括手术简单,创伤小,止血效果确切,符合生理,术后肝性脑病等并发症少等优点.如果能够预防断流手术后的门静脉血栓形成,仍不失为首选.但是,怎样预防治疗断流术后的门静脉系统血栓形成呢? 有学者认为脾切除断流手术后门静脉血流加快,形成涡流是门静脉血栓形成的原因.我们的研究表明,脾切除断流术后门静脉最大流速和平均流速都是减慢的.因此,我们认为脾切除断流术后门静脉血流减慢,血流淤滞可能与门静脉血栓形成有关.我们的研究还表明,脾切除术后血小板从术后第1天即开始升高,术后7天至21天达到峰值,多数于术后14天达到峰值,少数患者术后1月方达到峰值,多数患者术后1月已经降至正常或接近正常.因此,我们认为术后血小板升高可能也在门静脉血栓形成中起一定作用.此外,有文献报道,肝硬化患者门静脉内膜常常发生内膜炎,术中门静脉属支被广泛离断不仅残留有多个盲袋而且损伤了血管内膜,术后凝血因子的释放,血液粘稠度的增加,均有利于血小板黏附形成血栓. 关于门静脉血栓形成的防治,我们的体会是：（1）术中仔细操作,避免大块结扎组织,确切止血,尽量靠近肠系膜下静脉结扎脾静脉,减少脾静脉盲端的形成；（2）术中可行经胃网膜右静脉门静脉插管,留待术后局部用药溶栓.（3）术后当天和术后第1天,可给予止血药物,如无明显出血倾向,术后第2天,即可停用；（4）术后3天,如患者无出血倾向,即可予以口服潘生丁,肠溶阿司匹林抑制血小板聚集；（5）术后1,3,7,10,14,18,21,28天常规复查血小板,血小板升至正常值以上时,应静脉加用低分子右旋糖酐；同时可加用口服华法令抗凝,使INR保持在1.5-2.5；（6）术后1周,2周,1月定期行彩色超声多普勒检查,以便及时发现有无血栓形成；（7）如果一旦出现门静脉血栓,可经胃网膜右静脉门静脉插管局部予以尿激酶溶栓治疗；（8）血栓溶解后,仍应予以肝素经门静脉插管泵入3天,3天后,可改用低分子肝素皮下注射或口服华法令抗凝治疗,持续1月. 自2004年4月至2004年10月,我科共行脾切除断流术50例,其中资料完整地为24例,均留置门静脉插管,术后根据情况予以抗凝,溶栓等治疗.观察该组患者的手术前后血小板的变化,门静脉血流动力学变化,感染发生率,门静脉血栓的发生率和溶栓效果.结果发现脾切除断流术后血小板进行性升高,至术后2周左右达到峰值,术后1月降至正常水平；术后门静脉最大流速,平均流速均明显减慢；门静脉插管感染1例；2例患者术前存在门静脉血栓,发生率为8.33%；术后6例患者出现门静脉血栓,发生率为27.27%；经门静脉插管予以溶栓抗凝治疗后,出院时复查门静脉血栓为3例（占12.5%）,新发血栓者溶栓成功率为83.33%.3月后复查彩超无门静脉血栓复发.溶栓效果满意.无腹腔内出血及消化道出血等并发症发生.早期行门静脉插管的患者中有2例术后拔管困难,经开腹拔除插管.考虑与门静脉插管固定过紧有关,此后固定插管注意松紧适度,并用可吸收缝线固定后,未再出现类似情况,门静脉插管均于术后3至4周顺利拔除.这组资料表明,门静脉插管可以预防和治疗门静脉血栓形成,有效的保证术后门静脉血流的通畅,为患者以后可能施行的肝移植手术保留机会.意见建议:大夫郑重提醒：因不能面诊患者,无法全面了解病情,以上建议仅供参考,具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行!生活护理:希望对你有帮助!祝你早日康复!
