小肠恶性间质瘤

50HPF；（6）出现肿瘤性坏死以上临床及病理征象有助于判断良、恶性胃肠道间质瘤二、临床特征间质瘤诊断目前呈现增多趋势由于各个国家及地区不同很难证实该肿瘤确切发病率已有专家认为凡是腹腔内除外上皮来源的肿瘤均应考虑间质瘤的可能虽然此观点尚未被明确接受但作为提示诊断、防止遗漏很有益处胃肠道间质瘤临床表现最多见为出血良、恶性均可发生曾有报道反复周期性便血10余年术后诊断为小肠间质瘤肠梗阻及腹块也较常见如出现以上两种情况均提示恶性可能20%~30%的病例无任何症状往往通过影像学及术中发现直肠壁黏膜下扪及隆起型、质韧感的圆形肿物多为直肠间质瘤手术中肉眼判别肿瘤的良、恶性极为重要因为需决定手术切除肿物的范围一般认为肿瘤直径5cm病变较难判别但目前病理学认为间质瘤均有潜在恶性可能临床处理时需考虑此种倾向另外肿瘤呈现血供丰富、鱼肉状以及有坏死均应考虑恶性不同部位的间质瘤恶性程度不同Emy在1999年总结1004例胃肠道间质瘤后证实发生于小肠的肿瘤恶性程度要明显高于胃及结肠或直肠三、临床治疗胃肠道间质瘤的治疗目前仍以外科手术为首选尤其是原发性肿瘤更需外科切除但外科手术的规范合理性成为影响疗效的重要方面因此在外科治疗过程中需要注意以下问题：1.首次治疗及完整切除肿瘤现国内外学者通过生存率分析发现间质瘤的首次治疗极为重要如果采用合理的首次治疗疗效明显提高纽约纪念肿瘤中心报道200例病例中原发肿瘤93例其中80例（86%）完整切除5年生存率达到54%而其他复发病例的5年生存率仅10%因此追求首次治疗的成功最为关键而不是日后复发的无休止被动治疗疗效甚差肿瘤完整切除也是提高疗效的关键由于间质瘤的生物特性及复发特点提示复发转移病例中腹膜达89%肝脏78%肺18%骨12%如此高的腹膜转移至少半数病例系首次治疗不当或未完整切除肿瘤所致腹腔及腹膜广泛的种植性播散常难以处理甚至减瘤手术或姑息手术并不能提高疗效这提示外科医生应重视此类肿瘤特点2.无瘤操作及术中防止肿瘤破溃间质瘤的包膜极易破溃这与一般胃肠道癌明显不同由于肿瘤仅有一薄层包膜且存在一定张力稍一触碰即破溃尤其是小肠间质瘤常悬挂于肠壁及系膜上稍有破溃无法钳夹及处理往往只能任其破溃加重腹腔播散容易破溃的肿瘤往往在开腹后探查肿瘤时即破溃因此强调间质瘤原则上并不主张瘤体触摸探查如认为可以切除即行非接触性手术切除手术过程中也不要触碰肿瘤避免过度翻动胃壁及肠管、系膜如肿瘤将破溃可用纱布垫覆盖肿瘤并缝于胃壁或系膜上或用生物胶喷洒至肿瘤表面防止医源性播散小肠间质瘤的手术应距肿瘤10~15cm处的肠系膜开始以包围状手术为主同时切断小肠相应系膜及肠管切除过程中尽量先切除静脉回流管道或用索带结扎两端系膜起到预防肝转移及血行播散的作用另外间质瘤术中也不主张行冰冻切片检查5cm肿瘤按恶性处理3~5cm肿瘤根据切除的难易酌情处理只有在肿瘤无法切除时才考虑活检明确日后诊断肿瘤破溃或术中活检后应给予腹腔药物化疗3.确定切缘及切除范围手术中应根据肿瘤大小、性质、部位、年龄及全身状况综合考虑后确定手术切缘及切除范围外科医生的经验及对肿瘤特性的了解往往决定采取何种术式由于胃肠道间质瘤5cm即按恶性治疗甚至牺牲直肠肛门但应征得病人及家属的同意另外复发的病例也应视为恶性本院曾有一例局部切除两次后复发虽肿瘤仅3cm大小但经腹会阴根治术后病理证实为恶性目前长期存活直径>5cm肉瘤如能一次根治疗效明显高于多次复发者5.肿瘤复发及转移的治疗胃肠间质瘤预后较差即使完整切除5年生存率也仅40%~50%就诊时可有15%~30%已出现转移肿瘤也常在术后1年左右复发如仅行姑息性手术及术中肿瘤破溃3~6个月即发现复发局部晚期病变的中位生存期仅为10~20个月而且该类肿瘤对常规化药物高度耐药曾有报道270例中仅12例（4.4%）对常规化疗有效而放射治疗由于脏器无法耐受高剂量至今仍未提倡仅是在试图缓解症状时酌情考虑近年来有对直肠间质瘤采用近距离后装内照射或放射性粒子植入放疗者但需一定条件及时间考证疗效由于大部分复发病例发生在腹腔及腹膜MD安德逊肿瘤中心报道132例出现腹膜转移中只有13例（10%）生存68个月Crosby近来通过50例小肠间质瘤研究认为复发与转移的预后同样差因此复发病例的再手术治疗很难达到一定疗效往往在出现局部肠梗阻等并发症时才予以考虑手术近年来美国仍有研究组致力于复发病例的细胞减灭术(cyteductivesurgery)并采取腹膜切除使残余病灶在3mm以内然后再行腹腔内加热灌注化疗也取得一定疗效但此方法较繁琐难以在普通医院实施长期疗效也在观察中肝转移的病例往往通过介入治疗四、肿瘤分子靶向药物治疗应用分子靶向药物治疗间质瘤近年已成为国内外学者关注的焦点及热点自从应用药物治疗五年来已产生难以置信的疗效日本学者Hirota1998报道了间质瘤原癌基因c-kit并有94%患者检测出酪氨酸激酶受体的表达此发现使间质瘤成为具有特异性诊断标记的疾病即c-kit(CD117)阳性表达是全身治疗非常适合的靶点因此2000年3月以Joensuu教授为首的治疗组开始应用伊马替尼（Imatinib***）治疗间质瘤每日400mg口服一个月后首次接受治疗的患者经MRI显示肿瘤体积缩小52%PET扫描也显示肿瘤活性降低在治疗18个月内病人肿瘤体积减小78%目前国外的临床治疗均开始采用此药治疗间质瘤Ⅰ期临床研究表明69%的患者有效66%患者在18个月内肿瘤无进展中位起效时间为4个月并有个例在1.5年内肿瘤持续缩小Ⅱ期临床试验在二个月内即入组51例共有13个研究中心参加以800mg