黄斑变性

黄斑变性分为年龄相关性黄斑变性和少年黄斑变性两种：一、年龄相关性黄斑变性也称老年黄斑变性（AMD）本病大多发生于45岁以上其患病率随年龄的增长而增高是当前中老年人致盲的重要疾病至今为止在现代医学中仍未找到一种能阻止本病病程进展的确切有效的药物疗法黄斑变性的病理机制主要为黄斑区结构的衰老性改变表现为视网膜色素上皮细胞对视细胞外界盘膜吞噬消化功能下降使未被消化的盘膜残余小体潴留于基底部细胞原桨中并向细胞外排出形成玻璃膜疣因此继发病理改变后导致黄斑变性发生总之主要与黄斑区长期慢性光损伤脉络膜血管硬化视网膜色素上皮细胞老化有关本病根据临床表现不同分为萎缩型和渗出型两种：

1、萎缩型—又称干性或非渗出性主要为脉络膜毛细血管萎缩玻璃膜增厚和视网膜色素上皮萎缩引起的黄斑区萎缩变性

2、渗出型—又称湿性或盘状黄斑变性主要为玻璃膜的破坏脉络膜血管侵入视网膜下构成脉络膜新生血管发生黄斑区视网膜色素上皮下或神经上皮下浆液性或出血性的盘状脱离最终成为机化瘢痕据临床观察萎缩型也可转变为渗出型诊断要点：（1）发病年龄在45岁以上年龄越大发病率越高双眼先后发病为老年人视力障碍的主要眼病之一（2）中心视力缓慢下降可有视物变形眼前有注视性暗影最终中心视力丧失周边视力存在（3）眼底检查：①干性型：早期可见黄斑区色素紊乱中心凹反光不清有散在的玻璃疣发病晚期黄斑部可有金属样反光视网膜色素上皮萎缩呈地图状可见囊样变性②湿性型：多有融合的边界不清的玻璃疣黄斑有暗黑色图形或不规则的病灶隆起范围可在1-3个PD大量视网膜下出血可进入玻璃体内形成玻璃体出血晚期病变区呈灰白色瘢痕（4）眼底荧光血管造影呈现透见荧光时表现视网膜色素上皮萎缩色素沉着处可有遮蔽荧光早期有花边状或网状新生血管后期有荧光素渗漏（湿性型）二、少年黄斑变性（Stargarde）也称先天性黄斑变性大多数在8-14岁开始发病为常染色体隐性遗传性眼病发病原因与视网膜色素上皮细胞内脂质沉着有关由于这类细胞的变性致黄斑脉络膜和视网膜萎缩诊断要点及临床表现：（1）病变早期眼底完全正常但中心视力已有明显下降易被误诊为弱视或癔病病变进展缓慢但为对称性进行性往往在30岁左右呈现典型改变中心视力下降至0.1或更低（2）眼底检查：在病人述中心视力下降时往往黄斑病变不显著两者不成比例；随后黄斑中心凹反光消失出现不均匀的色素点呈灰色反光最终黄斑变性为脱离色素圆形区有金箔样反光脉络膜变白血管变细视盘色淡等（3）在出现眼底改变之前荧光血管造影可显示黄斑区高荧光（4）视电生理EOG轻度降低ERG显示视锥功能逐渐丧失中医对黄斑变性的认识及病因病机黄斑变性在中医学里属“视瞻昏渺“暴盲”范畴过去由于条件与诊断技术的限制对本病未能深入探讨近年来许多眼科学者在这方面进行了大量临床研究工作对本病的中医病因病机及各病变时期的辨证规律已有了较完整的认识黄斑变性的病因病机黄斑病变当影响色素上皮及神经上皮引起脱离时可使视力减退或视物变形可归属“视瞻昏渺”当少量出血进入玻璃体引起混浊时则又可属“云雾移晴”但如果大量积血进入玻璃体而引起视力骤降者则可归入“暴盲”之中本病主要因年老体弱脏气虚衰或先天禀负不足脾肾两虚以及肝郁火旺痰湿化热为发病的主要因素脾主气主运化脾气虚则运化不能气血津液化生不足肾气虚则鼓动无力主水及藏精的功能失职导致水液或痰湿潴留本病早期所表现的玻璃膜疣之病理产物多由此而生痰湿郁久易化火灼伤血络又因肝主藏血肝郁血气不足不能荣目肝气不调郁久生热化火伤络此外脾虚不能统血亦可致血不循常道而溢于络外血瘀络外而成瘀痰瘀互结加重病情致本病中后期出现痰湿、肝郁、血瘀错综复杂的临床表现使眼底反复性出现渗出出血以及新生血管和瘢痕形成等病理表现所以治疗难度很大黄斑变性的治疗至今无论是老年黄斑变性或少年黄斑变性目前在现代医学中尚无确定的药物治疗也未找到阻止本病病程进展的好方法治疗上目前为止仍然是十分困难的近年来中医眼科学者运用中医药治疗对本病进行了深入的临床研究取得了不少的经验我院眼科在对本病运用中医药进行治疗的多年临床实践中有了很大的裨益积累了丰富的经验取得了良好的治疗效果中药有抗衰老及改善循环的作用活血化瘀渗湿利水消除眼底渗出与水肿的作用尤为特长对萎缩型疗效尤好对阻止渗出型瘢痕形成以及瘢痕的修复防止另眼病情发展起一定作用总的治疗目的是控制延缓病情发展消散眼底瘀滞改善或提高视力黄斑变性病程较长虽然在各不同阶段其治疗用药各差异但都以全身宏观辨证和眼底局部辨证进行用药老年黄斑变性在玻璃膜疣期病变进展缓慢病程亦长当以病因病机进行辨证用药一旦进入渗出性病变引起眼底大量出血则应按照急则治其标之原则进行抢救晚期患者注意加强治本减少复发争取挽回部分视力黄斑变性的治疗我们在治疗时主要强调以下三点：一、预防为主早期治疗老年黄斑变性黄斑区玻璃疣是在本病病程的最早期阶段病变最轻但它潜伏的危险性很大此时最不可麻痹大意少年黄斑变性的患者早期中心视力有所下降但眼底改变不明显此时应及时发现早期用药坚持治疗在任何疾病的过程中病程最早期病变最轻阶段都是最好的治疗时机有更多的机会阻止病程进展二、急重病例标本共治以缓病情当黄斑区出现血性色素上皮脱离神经上皮脱离以及积血进入玻璃体是病程急剧进展视功能严重受损的征象这种病例常反复发作直至视力严重损伤或完全丧失对于这种严重病例必须全力积极治疗我们会根据病情的不同阶段运用不同的治疗方法分别采取塞流止血益气通络清热凉血活血化瘀有浆液性渗出者则健脾化痰祛湿理气晚期出血吸收缓慢化瘀行气软坚散结对于大量的瘢痕形成兼以滋补肝肾软坚散结对于早期视力下降轻者黄斑色素紊乱改变为主调补肝肾益气养血通络三、中医药治疗黄斑变性具有很大优势黄斑变性的治疗目前现代医学没有特效的治疗方法临床也常根据病程的阶段使用抗氧化剂维生素类止血剂以及视神经营养药或细胞激活制剂对脉络膜有新生血管的及早施行光凝术以免病情恶化此时光凝可以封闭已经存在的新生血管不能阻止新的新生血管的形成所以以上的治疗大多为对症治疗由于中药的独特的药理作用对于慢性反复性的疾病疗效很好对于保护视细胞稳定和提高视力对阻止病情的复发瘢痕的修复防止另眼病情发展尤其对陈旧性出血及渗出的吸收尤为专长能够整体调整人的机能并且毒副作用极小所以在治疗的过程中争取更多的机会运用中药以达到标本兼治的效果本病的治疗目前尚无特效疗法可采用辅助疗法：口服葡萄糖酸锌每次50mg抗氧化剂：口服维生素C和维生素E激光治疗：用激光所产生的热能摧毁黄斑区的异常新生血管激光光凝仅是为了封闭已经存在的新生血管并不能阻止新的新生血管的形成是一种对症治疗同时激光稍一过量本身可以使脉络膜新生血管增生且对附近的正常组织也产生损坏视功能将受到大的影响必须警惕经瞳温热疗法（TTT）：此法是采用810nm波长的近红外激光在视网膜上的辐射率为7.5W/cm2穿透力强而屈光间质吸收少使靶组织缓慢升温10℃左右但低于传统激光光凝产生的局部温度非特异性的作用于CNV对周围正常组织损伤较小治疗后CNV内血栓形成以及发生部分或全部CNV闭合并促进出血和渗出的吸收同时还相对保留一定的视功能因此TTT适合治疗各种CNV包括隐匿性和典型性CNV光动力疗法（PDT）：是将一种特异的光敏剂注射到病人的血液中当药物循环到视网膜时用689nm激光照射激发光敏剂从而破坏异常的新生血管而对正常的视网膜组织没有损伤所以被用于治疗老年性黄斑变性的CNV特别是中心凹下的CNV该疗法是目前国际上方便、安全和有效的方法手术治疗：如视网膜下新生血管膜的切除、黄斑转位术、视网膜移植等已为本病的治疗带来了希望