速看 子宫内膜增厚到2,4cm
1.年龄子宫内膜增生可发生在任何年龄,青春期,生殖期,围绝经期或绝经后期均可发生.这种年龄特点对于诊断及治疗都有重要的参考意义.对于＜40岁患者诊断癌时要慎重,而对于老年重度增生患者要警惕癌变的可能.2.症状月经失调是本病的突出症状之一,常表现为阴道不规则出血,月经稀发,闭经或闭经一段后出血不止.一般称之为无排卵功血.生殖期无排卵功血患者除阴道流血以外,不育亦为其主要症状.指导意见1.内源性雌激素(1)不排卵在青春期女孩,围绝经妇女,下丘脑垂体卵巢轴的某个环节失调,多囊卵巢综合征等,都可有不排卵现象,使子宫内膜较长期地持续性受雌激素作用,无孕激素对抗,缺少周期性分泌期的转化,长期处于增生的状态.北京协和医院41例40岁以下子宫内膜不典型增生患者中,其内膜除了有灶性不典型增生以外,其他内膜80%以上无分泌期；基础体温测定结果70%为单相型.故大多数患者无排卵(2)肥胖在肥胖妇女,肾上腺分泌的雄烯二酮,经脂肪组织内芳香化酶作用而转化为雌酮；脂肪组织越多,转化能力越强,血浆中雌酮水平越高,因而造成持续性雌激素的影响(3)内分泌功能性肿瘤内分泌功能性肿瘤是罕见的肿瘤,但在北京协和医院的研究统计中属内分泌功能性肿瘤的占7.5%.垂体腺的促性腺功能不正常,卵巢颗粒细胞瘤也是持续性分泌雌激素的肿瘤.2.外源性雌激素(1)雌激素替代疗法(EstrogenreplacementtherapyERT)围绝经期或绝经后,由于雌激素缺乏而有更年期综合征,同时尚可能有骨质疏松,血脂代谢异常,心血管变化,甚至脑细胞活动的改变等.因而ERT逐渐被广泛应用,并已取得很好的效果.但是,ERT单有雌激素,会刺激子宫内膜增生.单用雌激素一年,即可有20%妇女子宫内膜增生(Woodruff1994),而ERT的应用,常常是经年不断,甚至直到终生,长期如此,如若不同时联合应用孕激素,将有严重内膜增生,甚或子宫内膜癌的发生(2)他莫昔芬的应用他莫昔芬(TamoxifenTAM)有抗雌激素的作用,故被用于绝经后晚期乳腺癌患者.在雌激素低的条件下,TAM又有微弱的类似雌激素的作用,故长期服用TAM,也可使子宫内膜增生.Cohen(1996)报道164例绝经后服用TAM者,有20.7%发生内膜病变,内膜病变发生率与服用TAM的期限有关.服用时间＞48个月者,30.8%有内膜病变,其中包括内膜单纯性增生及复杂增生,并有个别内膜癌,因而,绝经后乳腺癌患者在服用TAM期间,应对此倍加注意.Cohen(1996)组12例乳腺癌在服用TAM期间,同时用孕激素,全部病例内膜间质有蜕膜变.生活护理1.治疗原则子宫内膜不典型增生的治疗,首先要明确诊断,查清不典型增生的原因,是否有多囊卵巢,卵巢功能性肿瘤或其他内分泌功能紊乱等.有上述任何情况者应作针对性的治疗.同时对子宫内膜不典型增生即可开始对症治疗,采用药物治疗或手术治疗.这两种治疗方案的选择应根据年龄,内膜增生的类型,对生育的要求等而有不同的处理方案(1)不同的年龄不同的考虑①年轻切盼生育者,要防止过分诊断,过分处理.内膜增生这一组病变的过分诊断为腺癌以至过分处理并非罕见,诊断未能肯定即切除其子宫将是非常错误的.在临床实践中,这种错误却不乏其例.如果病理医师并不知道患者有生育要求,临床医师也未加强调,则误诊误治的情况可能在所难免.所以,对于年轻未育妇女内膜活检的诊断,如发现有可疑,应有多位专家会诊,在尽可能的范围内,明确内膜增生或内膜腺癌的鉴别诊断.②围绝经或已绝经妇女,要警惕子宫内膜不典型增生有合并癌同时存在的可能性,应多考虑子宫切除.注意不要过分保守,在没有排除癌存在的可能时,不要仅作内膜切割术而造成不良后果.因内膜不典型增生而切除子宫时,应在手术台上将切下的子宫检查是否有同时存在的癌,并注意有无癌肌层浸润的情况而选择恰当的手术范围(2)不同的内膜增生的类型,有不同的处理原则①子宫内膜单纯增生及复杂增生A.年轻患者多为不排卵性功血,应测基础体温,确为单相不排卵者,可采用促排卵治疗.B.生殖期一般刮宫一次即可控制出血,如刮宫后仍有出血,应行宫腔镜检及B超以除外黏膜下肌瘤或其他器质性病变.生殖期也可能有不育并临床表现为不排卵的多囊卵巢综合征者,则按多囊卵巢综合征治疗.C.绝经过渡期常属不排卵功血,若刮宫止血后月经稀发且血量多或流血时间长,则每两个月周期性孕酮治疗,共3个周期后随诊观察.D.绝经后期应询问是否用单纯雌激素替代疗法.刮宫后可暂停替代疗法或加用孕激素.②内膜不典型增生A.绝经过渡期或绝经后期子宫切除.既然年龄是内膜增生恶变的主要高危因素,对于这一组年龄患者以切除子宫为宜.B.年轻或生殖期盼生育者药物治疗.不典型增生是潜在恶性的癌前病变,如果不治疗,20%将发展癌.但癌发生在年轻患者较为少见,而且,对年轻及生殖期患者,药物治疗效果好.故可选择药物治疗,以保留生育机能.2.药物治疗(1)促排卵药物促排卵药物有舒经酚及绒促性素.一般多用于子宫内膜轻度不典型增生患者.氯米酚用量50～100mg,1次/d,周期第5～9天服用,必要时用药期也可延长2～3天(2)孕激素类药物孕激素类药物可以抑制雌激素引起的子宫内膜增生.其作用机制①通过下丘脑及垂体而抑制排卵及垂体促性腺激素的分泌,使血清E2水平下降相当于早滤泡期.②减少子宫内膜的雌激素核受体水平.③抑制子宫内膜DNA合成.④增加雌二醇脱氢酶及异柠檬酸脱氢酶活性,从而增加雌二醇向雌酮等活性较弱的雌激素转化.常用的孕激素有黄体酮,己酸羟孕酮,甲羟孕酮(安宫黄体酮)和醋甲孕酮.用药方法及用药剂量根据内膜不典型增生的程度不同而有区别,轻度不典型增生可以黄体酮30mg肌注,周期第18天或20天开始,共用药5～7天,使内膜转化为分泌期.以后彻退出血行经时,使增生的内膜脱落.中度或重度不典型增生者,不取周期性用药方法,而连续性应用.各作者所报道的激素用量不一致,甲羟孕酮(安宫黄体酮)剂量小者仅有10～30mg/d,剂量大者为200～800mg/d.醋甲孕酮40～160mg/d,己酸羟孕酮125mg/隔天1次.必须坚持持续用药,断断续续的间隔用药将极大的影响效果(3)达那唑是一种乙炔基睾丸酮(ethinyltestosterone)的衍生物,是治疗内膜异位症的常用药物.对子宫内膜有较强的抗增殖作用.以200mg/d的剂量治疗3个月,对子宫内膜增生有明显效果(4)棉酚是我国用来治疗子宫内膜增生性功能性子宫出血及子宫内膜异位症的有效药物.其作用机制是抑制卵巢,而且对子宫内膜也有特异的抑制作用.治疗后,内膜病理形态呈高度萎缩,超微结构有明显退性变.北京协和医院用棉酚治疗内膜不典型增生已观察到初步效果.有1例不典型增生,用舒经酚后内膜不典型增生有所好转,但仍有反复.用棉酚治疗8个月,内膜萎缩,以后很快受孕,顺产一男孩(5)GnRH促效剂先导致血液促性腺激素水平大幅度升高,继之垂体中促性腺激素库存衰竭,而抑制垂体,使雌二醇水平降至绝经后水平.故也可用于子宫内膜不典型增生。
