速看 经腹行肾切除、肝修补术后，胃瘫原因
患者中年男性,42岁,经腹行肾切除,肝修补术后,腹胀,胃管引流持续1500ml13天给予胃动力药,效果不明显指导意见胃瘫是一组以胃潴留为主要临床表现的综合征,其病理生理表现是各种原因导致胃动力的下降,是腹部手术特别是胃部手术及糖尿病的并发症,常持续一个月以上.本病属功能性病变而非机械性梗阻,一经确诊主要应采用非手术治疗.1严格禁食,禁水,持续胃肠减压,一旦胃瘫诊断明确,胃管不要轻易拔除,最好于症状缓解确定无疑后再拔除,否则可能延长恢复时间.高渗温盐水或普鲁卡因洗胃,可减轻吻合口水肿.2补液,维持水,电解质及酸碱平衡.3给予PN或TPN,补充足够的热量,蛋白质,维生素及微量元素,纠正负氮平衡,酌情输全血,血浆或白蛋白.CasaubonPR认为静脉输注葡萄糖,氨基酸,脂肪乳剂可明显抑制胃肠动力.其机制可能与抑制迷走神经兴奋,刺激胆囊收缩素（CCK）分泌有关.另外,肠内营养支持不失为一种治疗胃瘫有效手段,术前与胃管一起将鼻饲管插入胃中,术中将此管插入吻合口远端约20cm处,或术后胃镜检查时在胃镜帮助下将鼻饲管插入流出道1520cm,用于输注营养液,可促进残胃功能恢复,改善机体营养状态.4胃肠动力药物的应用甲氧氯普胺为多巴胺2受体（DAR2）拮抗剂,作用于平滑肌可促进胃排空,可以减少胃酸返流.一般用量为1020mg,每68小时1次,肌注或经胃管内注入.多潘立酮为选择性周围性DAR2拮抗剂,通过阻断外周靶器官的DAR2发挥其促胃动力作用,增强胃蠕动,协调胃肠运动促进胃排空,减少食物运动时间.一般剂量1020mg,每68小时1次.西沙必利为5羟色胺4（5HT4）受体激动剂,作用于肠肌间神经丛节前运动神经元的5HT4受体,促进胆碱能神经纤维释放乙酰胆碱,促进平滑肌强烈收缩,加快胃排空和协调胃肠运动,对治疗胃瘫有较好效果.多用510mg,每68小时1次.红霉素为大环内酯类抗生素,已于临床应用数十年,PetrakisJ报道将其作为促进胃肠动力的药物,发现其具有胃动素相似的作用,但无刺激胃分泌的作用,能引起MMCⅢ相强烈收缩,促进胃排空,可明显减轻胃潴留.新斯的明为拟副交感神经药物,有明显促进胃蠕动作用.常用剂量为0.51.0mg,肌注,每日2次.VaeziMF,TomitaR报道称启动因子Cisapride可保持残胃张力,改善固体食物排空,减轻餐后腹部胀满感,剂量为15mg/天.5静滴氢化考的松或地塞米松,减轻吻合口水肿.6胃镜治疗,胃镜不仅对胃瘫诊断有帮助,同时对胃壁也是一种适度刺激,有些病人经胃镜检查后病情很快好转,可能为胃瘫发生机制中主要因为吻合口附近局限性肠麻痹或空肠输出袢痉挛所致,通过胃镜向输出袢注气刺激了空肠蠕动功能的恢复而使病情好转.此外,还可通过胃镜将营养管置入远端空肠行肠道营养支持.因此,胃镜不仅是检查方法,同时也是一种有效的治疗措施.因病例数尚少,还需更大宗的病例数加以证实.7有尿病及低蛋白血症病人应同时给予治疗纠正,Takahiko等认为血糖≥10mmol/L时,可导致胃电节律失常及胃内压降低,使胃排空延迟,因此,应监测并控制血糖平稳.8中药治疗,可于胃管或鼻饲管中注入中药煎剂以促进胃肠蠕动的恢复.9心理安慰,鼓励患者配合治疗,由于患者恶心,呕吐明显,时有顽固性呃逆,长期不能进食,需大量补液,多有焦虑,害怕,消极悲观情绪,应耐心向患者解释,消除其紧张心情和恐惧心理.另外,施术者本身对手术应充满信心,能耐心坚持等待一段时间,这为保守治疗提供前提条件.10手术治疗,关于再次手术,一般情况下一旦诊断明确,应坚持积极的非手术治疗,多数病人在35周内恢复,再次外科手术需谨慎.因为胃切除术后残胃排空延迟只是功能性的,本身并无器质性病变,过早手术探查往往不能发现梗阻因素,反而使病人受到不必要的损伤,增加术后并发症和病死率,加重无张力残胃的排空障碍,延长病程时间.只有上述内科治疗均无明显效果,在诊断上不能完全除外机械性梗阻因素者,才考虑再次手术探查.如决定手术治疗,通常采取全胃切除术.生活护理胃瘫患者多于35周内恢复,亦有报道70余天恢复.患者胃动力的恢复常常突然发生,于12天内胃引流量明显减少,腹胀,恶心等症状很快缓解,即可拔除胃管,逐渐恢复饮食。
