真性红细胞增多症的最新治疗有哪些

抑制骨髓红系细胞异常增生降低血容量减少血黏度消除红细胞增多所致的各种症状和体征减少血栓栓塞及出血性并发症提高生活质量并延长生存期是治疗PV的目标　1.静脉放血每周静脉放血2～3次每次400ml直至HCT正常此种治疗手段常可迅速缓解症状及降低红细胞容量但不能使升高的白细胞和血小板下降也不能缓解顽固的皮肤瘙痒及痛风发作有心脑血管病或有血栓史者放血宜慎重每次以250ml为好每周至多2次目标为HCT维持于42%～45%为防止血栓形成放血后可静脉输注右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)500ml反复放血者可致缺铁需适当补充之　我国由于传统习惯的原因放血疗法始终难以广泛开展尤其是每周均需放血更不易被接受因此做好宣传解释工作是放血疗法的重要组成部分尤其应强调其发生白血病转化(仅1.5%)及继发实体瘤的比例最低以及不良反应最少且中数生存期和其他疗法相近为12.6年但单独放血疗法者前3年的血栓栓塞性并发症发生率较高此后伴发骨髓纤维化者也较多必须强调即使单独放血治疗者其发生白血病转化较其他疗法为低但仍明显高于相匹配的正常人群目前较一致的看法是病情稳定的年轻患者较适合行放血治疗并辅以低剂量阿司匹林治疗　2.骨髓抑制性治疗(1)放射性核素治疗：32P使用最多其通过释放β射线阻止骨髓造血细胞的核分裂从而抑制造血经首剂静脉注射2～3mci/m2后多数病例在4～8周内血象恢复正常如3个月后血象未能纠正者可第2次给药剂量宜增加25%少数患者需第3次给药但1年内总剂量不应15mci32P也可口服给药但剂量应增加25%分2次间隔1周给予32P治疗的缓解率可达75%～85%疗效可持续半年至数年并可降低血栓栓塞性并发症发生率其缺点为如剂量掌握不当过大可造成骨髓抑制其次为治疗后急性白血病及实体瘤的发生率明显高于静脉放血者尤其是远期急性白血病的发生率高达10.3%如32P治疗后再并用化疗者急性白血病的发生率更高鉴于上述原因目前32P主要用于老年患者32P治疗者的中数生存期为10.9年(2)化学药物治疗　①羟基脲(HydroxyureaHU：HU在欧美应用最普遍剂量为1.5～2g/d几周内血象可达正常范围再以0.5～1.0g/d维持HU疗效短暂停药后常迅速反跳故需持续用药一旦发生骨髓抑制在停药后数天至数周即可恢复长期HU治疗者5.4%发生急性白血病虽然仍高于静脉放血者但安全性相对较好HU发生骨髓纤维化及死亡率和静脉放血者相似而血栓栓塞性并发症则明显降低仅6%　②烷化剂：白消安(Busulfanmyeleukon)在国内应用最多剂量为4～6mg/d通常用药1月左右才能控制血象但作用持续时间明显长于HU因此可间断给药部分病例停药后数月甚至数年血象仍维持基本正常中数缓解期可达4年间断用药可减低远期急性白血病的发生率有报道仅2%另一烷化剂苯丁酸氮芥(ChlorambucilCBl348)作用较白消安弱而慢中数生存期为9.1年其急性白血病的转化达17%另有3.5%的患者并发大细胞淋巴瘤故目前已较少应用　③三尖杉碱类：为我国首创的抗白血病药物对急慢性髓细胞白血铲有效20世纪80年代应用于PV后发现有较好的疗效此类药物包括三尖杉碱和高三尖杉酯碱剂量均为2mg/d静脉滴注或肌内注射10～14天为1疗程一般在停药后1～2个月血象降至正常疗效大多维持3～6个月少数可维持1年以上复发后再次用药通常仍有效按上述剂量及疗程用药绝大多数患者不发生骨髓抑制心脏毒性也少见远期是否会促使转化为白血病尚无确切资料另有报告采用每天2～4mg静脉滴注连续或间歇用至红细胞及血红蛋白正常可延长缓解期达10个月以上但部分病人可伴白细胞和(或)血小板减少　3.本病伴发的瘙痒治疗困难可用抗组胺药物如盐酸赛庚啶单独或与西咪替丁联合应用其他如阿司匹林和PUVA亦可应用　4.其他治疗近年有报道应用基因重组的干扰素α(IFN-α)治疗PV已取得一定疗效其抑制异常克隆的造血祖细胞及骨髓成纤维细胞的增殖拮抗血小板衍生生长因子(PDGF)及转移生长因子(TGF-β)以减轻骨髓纤维化由于IFNα起效慢故宜在应用其他治疗待血象明显好转后再用作为长期维持治疗IFNα的剂量为300万～500万U/次每周3次疗程至少6～12个月单用IFNα的反应率为60%有报道低剂量阿司匹林(50mg/d)即可使血栓素A2的产生减少80%以上故推荐长期应用尤其适用于单独静脉放血治疗者以减少血栓栓塞性并发症但有应用后引起出血的报道而反映血小板功能的实验室检测方法并不能预报出血的危险因此建议用250mg/d以下的剂量以往有出血史者禁用　各种抗组胺药物对PV患者的顽固性瘙痒效果欠佳已有报道IFNα有一定效果但起效较慢骨髓抑制性治疗控制血象后才能获缓解PV晚期合并骨髓纤维化(有人称之为PV的衰竭期)患者常有巨脾贫血白细胞血小板减少处理十分困难脾区放疗已证实无效脾切除至少可取得暂时的缓解由于手术并发症多病死率高达25%应谨慎进行并术前做好充分的准备重度贫血者常需定期输血也可使用雄性激素缺铁时补充铁剂宜慎重因可促使红细胞短期迅速增加而加重病情　PV患者因并发外科疾病的手术包括拔牙术后并发症高达47%其中大多为出血或血栓性并发症风险较大故主张术前先行放血及血细胞置换待血象明显好转后再手术