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肠内营养途径的研究0引言肠内途径是营养支持的基础。肠内营养支持在重症监护病房的危重患者的处理中扮演着重要角色，包括那些7-10d以上不能经口饮食的患者、慢性神经性或机械性吞咽困难以及胃肠道功能障碍的患者。设备和技术的发展拓展了肠内营养方法的可行性，由此使得内镜学家在这些情况的处理中获得了关键手段。此外，支持肠内喂养优于全胃肠外营养（TPN）的近期资料已经影响到临床实践并扩大了肠内营养的适应证。1适应证及方法营养支持适用于不能经口摄入足够营养的患者。肠内营养通常比胃肠外营养更受喜爱基于其较少花费和风险以及对胃肠道功能和完整性的保持作用。肠内营养可以减轻由于缺乏腔内营养成分所致的胃肠道萎缩，由此相比较胃肠外营养或缺乏营养支持者更能改善患者预后。一项最近的分析表明，在许多内外科重症监护病房中肠内营养患者较之肠外营养者可减少44%的感染并发症[1]。鼻肠管(NET)是通过鼻孔插入肠腔的导管，用于短期的肠内营养支持（少于30d）。美国胸科医师学会建议把营养支持作为危重患者常规治疗的一部分[2]。已经确认的肠内营养指征包括：10-14d以上不能进食或吸收营养；永久性神经缺陷；口咽功能障碍；短肠综合征；择期外科大手术前的严重营养不良；重大外伤或烧伤；骨髓移植患者经历强化抗癌治疗时[3]。直接经皮进入胃和小肠提供了更持久的营养支持途径。经皮内镜下胃造瘘术（PEG）是将喂养管直接通过前腹壁置入胃腔。PEG对多数患者而言是安全有效的，技术上也可行。经皮内镜下胃造瘘术在许多住院和门诊环境中都得到广泛的应用。有些情况下PEG不太容易置入并取得好的效果，其中包括胃和近端小肠的手术改变，胃流出道梗阻，胃动力障碍以及那些可能增加肠内营养液吸入危险的情形。喂养液送至屈氏韧带远端可以在急性胰腺炎及慢性胰腺炎并发症行肠内营养时保持胰腺外分泌功能的休息。在这些情况下经皮内镜下胃空肠造瘘术（PEG-J）或经皮空肠造瘘术也是适用的。PEG-J是通过在胃的标准的PEG导管置入空肠的延伸管。DPE-J则是将空肠喂养管用类似PEG的方法直接经腹壁置入小肠。2鼻肠管置入置入NET的技术包括无引导的床边插入，透视下或者直接外科引导下插入。盲插鼻胃管在0．5-16%的患者导致异位，0．3-15%的患者可插入气管、肺或胸膜。由此可以导致气胸及肺或胸腔积液。注气和听诊是不精确的确定位置的方法。误置经常直到摄片或并发症出现后才被疑及[4]。NET可以在少于50%的情况下经过动力支持或盲目探查自然通过幽门。患者取右侧卧位，插管时胃内注气，管端成角及顺时针扭转可能获得70-93%的小肠置管成功率。这需要专业的经验，平均耗费28-40min。以这种方式置入空肠管只有17%的成功率[5]。通常床边NET超越幽门的置入需要透视或内镜引导。透视下肠内置管的成功率达90%且有53%可置入空肠。但是这可能需要去放射科并且透视长达22min或者使用可移动的C臂[6]。内镜下NET置入可在床边或内镜室进行，有无镇静均可。据报道各种种技术的成功率为84-95%，包括透视下插管失败的。这些技术包括拖拉法、通过导丝的方法、推进技术、经内镜进入以及超细经鼻内镜方法[7]。对特定患者所采用的方法撒于所能应用的内镜和操作者的训练及经验。NET营养受限于其导管必须在鼻孔能够耐受的细小程度内。这些细径导管更易于阻塞、扭结、移位及脱落。已报道的鼻管喂养的并发症包括鼻咽部损伤、鼻窦炎、误吸、腹泻、肠缺血以及代谢紊乱[3]。在重大创伤、胰腺炎和骨髓移植患者中比较NET和TPN的随机对照试验证实了肠内喂养的优越性[4]。有9个随机试验比较了胃内和越过幽门的NET喂养，结果显示虽然输入胃内更合乎生理性，但小肠喂养输入养分更为可靠。单一地看，这些小型研究未能显示越过幽门喂养能够显著减少误吸，但是最近的一个分析证实由此可减少23%的呼吸机相关肺炎的发生率[8]。这也提示了深入十二指肠或空肠的喂养减少误吸的危险，尤其在合用胃肠减压时。几个研究证实通过NET早期肠内喂养（24h内）相比TPN可减少感染并发症，降低医疗费用，减少多种外科情况下的总的并发症（烧伤、创伤、重大腹部手术）[9]。在急性胰腺炎患者中比较NET和TPN的随机试验证明NET是安全和花费较少的，并且更少感染性并发症，包括导管感染、肺炎、败血症、以及系统炎症反应综合征[10]。3经皮内镜下胃造瘘术PEG用于胃肠道功能尚可但不能摄入足够营养的患者。PEG最常见的指征包括由于神经蹭、口咽或食管癌、恶性胃流出道梗阻或严重面部创伤所致吞咽障碍。在分解代谢状态下有必要补足营养，包括烧伤、获得性免疫缺陷综合征和囊性纤维化。PEG也可用于输入水合物及投药或者行胃肠减压。PEG的绝对禁忌证很少，包括内镜禁忌证和无法使光线透过腹壁并接近胃前壁者。相对禁忌证包括腹水、凝血障碍、胃静脉曲张、肥胖、胃手术史以及肿瘤性、渗出性或感染性胃或腹壁疾病。可以购得的PEG导管是用聚硅酮或聚氨基甲酸乙酯制成的，大小为18-28F。平均寿命通常为1-2a。标准的PEG需要结合内镜光线的穿透和手指触诊在前腹壁定位1个安全的胃穿刺点。腹壁和腹膜以利多卡因麻醉。穿刺针经腹壁进入的同时由内镜证实其穿刺进胃腔。套针经过1个1cm的切口进入胃腔。导丝由套管进入，被圈套器或活检钳抓住后从口中拖出。PEG导管被扣紧于导丝并被拖拉或推送到位。外垫应置于距离腹壁1cm到2cm处并且下方不加包扎以防创口受压、感染及通道故障。喂饲可以早在置管后3h即安全地开始。术前可预防性应用头孢唑啉或其他广谱抗生素[11]。如果患者无法耐受内镜，胃造瘘术也可在透视引导下进行。系列报道的发病率为17%，其中3%严重，死亡率少于1%。报道的发病事件包括创口感染、坏死、腹膜炎、误吸、败血症、开口部漏、移位、肠穿孔、胃-结肠-皮肤瘘管以及内部缓冲垫所致的胃或腹壁溃疡[11]。PEG经常被放置于年老、神经缺陷或患有不可治愈疾病的患者。PEG后患者的存活率较低反映出合并症而非PEG的问题。大宗回顾性研究的30d死亡率为22-24%，1a死亡率为50-63%，3年死亡率为77-81%[12，13]。一项对家庭病床患者的回顾性队列研究发现手工喂养和采用PEG的存活率并无差别。现有资料并不认为PEG能够显著改善吸入性肺炎、存活率、疼痛、感染、整体功能或者缓解病情[14]。对于接受PEG的吸收障碍、中风以及囊性纤维化患者来说预后要好得多。在急性中风患者中比较PEG和鼻胃管喂养的前瞻性随机研究证实，PEG喂养的患者可减少致死率和治疗失败，能改善营养指标，方便护理并且较早出院。回顾性资料显示10-20%的患者在经过PEG后恢复经口摄食[15]。PEG-J或DPE-J应用于不能耐受经胃喂养或者有明显误吸喂养液风险的患者。其中包括严重的胃食管反流、胃轻瘫、反复吸入胃内容、外科手术后剩余胃容量不足、不可切除的癌合并胃流出道梗阻以及重大肠道手术后的患者。可以购得的全套PEG-J装置通过已经存在的PEG以导丝引导置入空肠管。这些装置可以使9-12F的空肠管通过已有的18-28F的PEG。在标准的PEG后，内镜重新插入并在胃内抓篆PEG置入的导丝。导丝被内镜引入小肠。空肠管经导丝进入小肠并插入PEG近端。这一技术的改进包括在退回内镜时抓住导丝保持其位于小肠以防止空肠管移位，或者使用超细内镜通过28F的PEG。导丝由内镜置入小肠，移除内镜后空肠管经导丝进入空肠。尽管最初喂养管越过屈氏韧带的置入技术上成功率较高，功能上的结果却令人失望，其原因是导管经常倒退回胃内或者扭结、阻塞。回顾显示PEG-J导管功能障碍出现于53-84%的病例[16]，误吸出现于17-60%的患者，与PEG无显著差异。DPE-J技术是PEG的改进。较长的内镜（结肠镜或肠镜）可插入小肠。内镜光线的穿透在小肠而非胃内。套管从前腹壁直接进入空肠。一俟直接插入成功，标准的推式胃造瘘管即可置入。虽然与PEG类似，DPE-J被认为在技术上更困难。较瘦的体型或腹部外科手术史，尤其是部分胃肠道被移动或改道的手术可能增加成功的可能性。DPE-J可以通过外科空肠造瘘口或者愈合良好的切口疤痕。PEG可用于胃流出道梗阻或严重的胃轻瘫的减压。据报道72-88%行DPE-J的患者可获得技术上的成功[17]。需要外科手术的严重并发症见于2%的患者，包括出血、腹壁脓肿以及结肠穿孔。较不严重的并发症如开口部感染见于7%的患者，内部的溃疡5%，漏8%。目前尚无误吸喂养液的发病的文献[17]。与PEG类似的导管相关的功能障碍也可能出现。一项回顾性研究证实DPE-J较之PEG-J显然更能稳定地进入空肠[18]。4伦理学提供肠内途径长期营养支持对于终末期或神经缺陷的患者而言可能是难于决定的。内镜学家及相关医生必须判断该方法是否适合患者情况并且利大于弊。许多需要长期肠内喂养的患者处于慢性疾病的晚期并且离开肠内途径的营养、水合物和/或投药就无法生存。肠内途径也促进了照顾者的支持关怀能力。关怀设备的扩展可能会使肠内途径的建立成为其中一部分。这些决定最终将个体化并且结合了患者和/或其家庭的意见。有法定资格的患者有权放弃某些或全部照顾，是否采用肠内支持的决定在理想中应该反映患者的意愿。在法律上一致的是医生也不必在存活的可能很小或不太可能恢复清醒时强求延长生命。然而，不管是1990年的患者自主决定法案还是进一步的指令，喂养管的应用常常未被提及[19]。在Cruzan对Missouri卫生部一案中，美国最高法院认定人工营养和水化物构成了医学照顾的一种形式。然而法院也支持政府所持论点，即代理决定者必须有清楚的证据证明他们的决定反映了患者的意愿，政府并无资格从延续Cruzan的生命中获益[20]。专业组织也提供了一些指导。美国医学会赞同美国神经学会的立场，即提供水化物和营养属于医疗措施，可以参照其他医学治疗的原则决定保留或移除。这一立场还认为当患者的状况已无可救药时移除液体和营养措施是好的医学实践[21]。5总结营养支持有几种内镜下肠内途径。NET适用于短期喂养，多用于重症住院患者。PEG适用于长期喂养有着完整胃肠道而无法摄入足够营养的患者。PEG-J和DPE-J最适合严重的反流和误吸、恶性胃流出道梗阻无法行内镜下支架置入、合用胃肠减压以及胰腺炎行空肠营养的患者。技术和设备的发展使这些方法更为有效和成功，结果和并发症也可以接受。

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