如何治疗儿童头痛

儿童头痛的分类国际头痛学会（IHS）头痛分类委员会于1988年首次制定了头痛疾病的分类及诊断标准.2004年又推出了第二版头痛疾患的国际分类（the International Classification of Headache Disorders 2nd Edition ICHD-2）.头痛疾患的国际分类ICHD-2将头痛疾患分成3部分14种类型.第一部分：原发性头痛：1.偏头痛2.紧张型头痛3.丛集性头痛和其他三叉植物神经性头痛4.其他原发性头痛.第二部分：继发性头痛：5.缘于头颈部外伤的头痛6.缘于头颈部血管蹭的头痛7.缘于非血管性颅内疾病的头痛8.缘于某一物质或某一物质戒断的头痛9.缘于感染的头痛10.缘于代谢障碍的头痛11.缘于头颅颈眼耳鼻鼻窦牙口或其他头面部结构蹭的头面痛12.缘于精神疾病的头痛.第三部分：颅神经痛中枢和原发性颜面痛以及其他头痛：13.颅神经痛和中枢性颜面痛14.其他类头痛颅神经痛中枢或原发性颜面痛.四儿童功能性头痛的分类及诊断标准偏头痛：偏头痛是儿童常见病直至青春期其发病率随年龄增长而增加从3～7岁的3%增加到7～11岁的4%～11%11～15岁发病率达到8%～23%.男孩平均发病年龄为7.2岁女孩为10.9岁.偏头痛分为六个亚型其中最常见的为无先兆偏头痛（1.1）和有先兆偏头痛（1.2）.1.1 无先兆偏头痛1.2 有先兆偏头痛1.2.1 伴偏头痛的典型先兆1.2.2 伴非偏头痛性头痛的典型先兆1.2.3 不伴头痛的典型先兆1.2.4 视网膜性偏头痛1.2.5 散发性偏瘫型偏头痛1.2.6 基底型偏头痛(此型小儿比成人多见.女孩患病率高)1.3 常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征1.3.1 周期性呕吐1.3.2 腹型偏头痛1.3.3 儿童良性发作性眩晕1.4 视网膜性偏头痛1.5 偏头痛并发症 1.5.1慢性偏头痛1.5.2 偏头痛持续状态1.5.3 无梗塞的持续先兆1.5.4 偏头痛性梗塞1.5.5 偏头痛诱发的痫样发作1.6 可能的偏头痛 1.6.1 可能的无先兆偏头痛1.6.2 可能的有先兆偏头痛1.6.3 可能的慢性偏头痛儿童无先兆的偏头痛诊断标准：A.符合B-D特点的发作≥5次B.头痛发作持续1～72小时C.头痛具有以下4种特点中的至少2种1.双侧或单侧（额部/颞部）疼痛2.搏动性痛3.中至重度程度4.日常活动后加重D.至少有1种下列伴随症状1.恶心和（或）呕吐2.畏光和恐声（可从其行为推测）.偏头痛先兆是指发生在头痛之前或伴随头痛一起发生的完全可逆的局灶性神经系统症状表现为视觉体感言语运动等的缺损或刺激症状绝大多数先兆为视觉症状如视物模糊暗点眼前闪烁的光点线锯齿视物变形等.先兆症状一般在5～20分钟内逐渐形成持续20～60分钟后完全消失.不同先兆可以接连出现.如果先兆时没有肢体无力表现伴随先兆出现的头痛符合无先兆偏头痛的特点应诊断为伴偏头痛的典型先兆.伴偏头痛的典型先兆的诊断标准为：（1）至少有符合标准B～D的2次发作（2）先兆至少有下列的一种表现没有运动无力症状： ①完全可逆的视觉症状包括阳性症状（如闪烁的光点线）及/或阴性症状（视觉丧失） ②完全可逆的感觉症状包括阳性症状（如针刺感）及/或阴性症状（麻木感）③完全可逆的语言功能障碍（3）至少满足下列的两项 ①同向视觉症状及/或单侧感觉症状 ②至少一个先兆症状逐渐发展的过程≥5分钟和/或不同先兆症状接连发生过程≥5分钟.③每个症状持续5～60分钟（4）在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现头痛头痛符合无先兆偏头痛（1.1）诊断标准B～D项（5）不能归因于其他疾病.如头痛不符合无先兆偏头痛特点则诊断为伴非偏头痛性头痛的典型先兆；

先兆也可以不伴有头痛为不伴头痛的典型先兆.一旦先兆中出现肢体无力称偏瘫型偏头痛如果其一级亲属中有类似发作则诊断为家庭性偏瘫型偏头痛否则诊断为散发性偏瘫型偏头痛;当先兆中有两项以上症状提示后颅窝受累且同时没有肢体无力表现时诊断为基底型偏头痛.这些症状包括：构音障碍眩晕耳鸣听力下降复视双鼻侧或双颞侧视野同时出现的视觉症状共济失调意识水平下降双侧同时出现的感觉异常等.2.2 紧张型头痛是最常见的头痛类型分为四个亚型：紧张型头痛分型1 偶发性紧张型头痛1.1 伴颅周压痛的偶发性紧张型头痛1.2 不伴颅周压痛的偶发性紧张型头痛2 频发性紧张型头痛2.1 伴颅周压痛的频发性紧张型头痛2.2 不伴颅周压痛的慢性紧张型头痛3 慢性紧张型头痛3.1 伴颅周压痛的慢性紧张型头痛3.2 不伴颅周压痛的慢性紧张型头痛4 可能的紧张型头痛4.1 可能的偶发性紧张型头痛4.2 可能的频发性紧张型头痛4.3 可能的慢性紧张型头痛发作性紧张型头痛诊断标准：（1）至少有符合标准（2）～（4）的10次发作.偶发性紧张型头痛：平均每月头痛发作不到1天（每年头痛<12天）；

频发性紧张型头痛：至少3个月每月头痛发作1～14天（每年头痛≥12天<180天）（2）每次头痛持续30分钟～7天（3）至少有下列中的两项头痛特征 ①双侧性 ②压迫/紧缩（非搏动）性 ③轻中度④不会因走路爬楼等日常体力活动而加重（4）符合下列两项 ①无恶心和呕吐（可有厌食症状 ②无畏光和畏声或仅有其中之一（5）不能归因于其他疾病慢性紧张型头痛诊断标准：（1）头痛符合标准（2）～（4）且至少3个月平均每月头痛超过15天（每年头痛≥180天）（2）头痛持续数小时或持续不断（3）至少有下列中的两项头痛特征 ①双侧性②压迫/紧缩（非搏动）性 ③轻中度 ④不会因走路爬楼等日常体力活动而加重（4）符合下列两项①无畏光畏声及轻度恶心症状或仅有其中之一 ②无中重度恶心无呕吐（5）不能归因于其他疾病需要注意的是慢性紧张型头痛大多是由频发或偶发性紧张型头痛逐渐演变而来的如果在头痛首发3天内便出现类似慢性紧张型头痛的表现且每日均有发作且症状持续不缓解这类头痛应诊断为新发每日持续头痛.丛集性头痛：丛集性头痛常固定于一侧.每次发作时间较短头痛一般在10～15分钟内迅速达到高峰剧烈头痛平均持续1小时左右难以忍受过后便迅速缓解.患者常用钻刺剐烙等词来形容头痛的惨烈.发作时患者常坐立不安伴有眼鼻面部等处的植物神经症状.部分患者的发作符合一定的昼夜节律常在一天的某一固定时间发病.许多丛集性头痛患者会周期性地经历头痛反复发作的丛集发作期如果经过7天～1年的丛集发作期后发作间期超过1个月称为阵发性丛集性头痛；

如果反复发作超过一年不缓解或者发作间期少于1个月则为慢性丛集性头痛.丛集性头痛诊断标准：（1）至少有符合标准（2）～（4）的5次发作（2）重度或极重度的单侧眶部眶上和/或颞部疼痛未经治疗者持续15～180分钟（3）头痛至少伴有下列中的一项 ①同侧结膜充血和/或流泪 ②同侧鼻塞和/或流涕 ③同侧眼睑水肿 ④同侧额面部出汗 ⑤同侧瞳孔缩小及/或眼睑下垂 ⑥躁动或感觉不宁（4）发作频率从隔天一次至每天8次（5）不能归因于其他疾病夜间发作使患儿痛醒犹如闹钟呼唤醒来所以有人称之为闹钟样头痛.头痛没有先兆短暂剧烈.100%为一侧头痛.头痛时患儿烦躁 坐卧不宁常在地上踱步或直坐用手拍头抱头痛哭甚至撞墙持续15～60分钟(偶有更长达180分钟)而后迅速消失可立即恢复学习或其它活动一般无后遗疲劳和嗜睡.其它较特异的偏头痛类型尚有下列几种：1.家族性偏瘫型偏头痛：是指一时性或持续数天的单侧肌无力面肩腿麻木发作大都只有1次发展为完全性中风者罕见家族史明确.2.周期性呕吐即反复剧烈呕吐可每月1次初始可见发热和腹痛.3.儿童期阵发性眩晕的诊断标准：常有降儿童突然出现十分短暂的眩晕发作①多发短暂平衡障碍焦虑眼震或呕吐;②其他神经系统检查正常;③脑电图正常.4.儿童期交替性偏瘫为婴儿交替性偏瘫伴其它阵发性症状及智能障碍：发病在生后18个月以内;双侧反复出现偏瘫发作;其它阵发性症状如强直性发作-肌张力异常舞蹈手足徐动样运动或其它眼肌运动异常植物神经系统障碍可伴随偏瘫出现或单独出现.儿童头痛的诊断程序小儿头痛的诊断与成人相同详细询问本人及看护者有关头痛或头痛样症状是极为重要的.在此基础上结合一般的临床检查神经学检查才能进行鉴别诊断.1.采集病史(1)头痛发生的缓急是否有周期性发作的倾向及有无进行性加重(2)头痛的部位(3)头痛发生的时间（凌晨清晨白昼）及持续时间(4)性质（刺痛跳痛钝痛劈裂痛）活动震动后有无加剧(5)程度（轻中重）(6)有无先兆前驱症状伴随症状视觉异常呕吐恶心眩晕有无情绪障碍思维语言运动障碍有无发热流涕咽痛鼻塞(7)头痛激发加重和缓解因素(8)头痛家族史(9)头痛治疗效果2.体格及实验室检查(1)细致的全身及神经系统检查包括必要的五官检查(2)必要的辅助检查如血压血常规脑CT脑MRI脑电图鼻窦片视力眼底经颅多普勒等.病史是诊断的关键步骤患原发性头痛儿童的体格检查及实验室检查的结果都应该是正常的.根据病史及检查结果进行评估原发性头痛(紧张性偏头痛或丛集性头痛)还是不明原因的继发性头痛 若为原发性头痛需要再进一步分类.五. 儿童功能性头痛的治疗：偏头痛的治疗：偏头痛治疗的一般原则儿童和青少年偏头痛的一般治疗原则和基本目标与成人AAN治疗指南类似治疗目的在于：减少头痛的发作频率持续时间和致残率减轻发作时的严重程度；

减少对耐受性差无效或不必要的强效药物治疗的依赖性；改善生活质量；避免急性头痛治疗药物的滥用；加强教育增强患者对偏头痛的自控能力；

减少偏头痛相关的痛苦和心理症状等.患者一旦确诊为偏头痛就应制订全面的治疗计划包括急性或发作时用药预防用药非药物或行为干预等.2.急性发作的治疗原则AAN治疗指南推荐的急性偏头痛的一般治疗原则包括(1)迅速控制发作药物作用持久无复发(2)恢复患者的器官功能(3)限制后备和急救药物的使用；

(4)使自我护理最优化并减少其后对资源的使用(5)保证整个治疗的效价比；不良反应最少或无不良反应.美国神经病学会经循证医学证实儿童急性偏头痛治疗方案布洛芬和对乙酰氨基酚均是安全有效的.布洛芬是研究最为透彻的药物.布洛芬(7.5～10mg/kg)治疗儿童偏头痛安全有效.10mg/kg（4～16岁）7.5mg/kg（6～12岁）.对乙酰氨基酚15mg/kg（4～16岁）.舒马曲坦是唯一经证实对青少年偏头痛有效的5-羟色胺受体激动剂5和20mg鼻喷剂是最值得推荐的(证据分级I级.目前FDA尚未批准任何药物用于儿童和青少年偏头痛急性期的治疗　预防性治疗预防治疗适用于频繁发作或严重偏头痛患儿包括非药物和药物预防治疗.非药物预防主要指行为干预有放松训练和生物反馈等对年龄较大的儿童和成人有效.一项证据分级I级的研究提示钙拮抗剂氟桂利嗪可能对预防儿童偏头痛有效.目前尚无足够证据确定抗组胺药赛庚啶抗抑郁药阿米替林和抗惊厥药双丙戊酸钠托吡酯和左乙拉西坦能有效预防儿童偏头痛.偏头痛发作前常有明显诱因如疲劳精神紧张睡眠不足低血糖不良环境刺激(如噪声强光气温过高或过低)或食用一些富含亚硝酸盐及含谷氨酸的食物巧克力咖啡因等或有止痛药的滥用史引起头痛的反跳故患儿和家长应该认真记头痛日记有助于确定头痛的触发因素和评价治疗的有效性.另外规律的饮食充足的睡眠适量的户外活动等对治疗也很有益.紧张性头痛的治疗由于紧张型头痛是多因素综合作用的结果故其治疗应强调根据不同的个体特点进行综合治疗.1 心理行为疗法：向患者及家人说明本病的性质及时对病人进行心理疏导使其解除不必要的思想顾虑保持乐观向上的精神风貌日常生活要规律勿使患儿感受过重压力和负担感必要时可在一段时间内换一下环境介入一些娱乐活动等放松情绪的治疗而生物行为的干预包括生物反馈治疗可能对这些病例有效.2 松驰疗法：枕颈部额颞部肌肉按摩电兴奋热生物反馈和针炙治疗等可达到使颈肩部肌肉松弛的目的.3药物：慢性复发性紧张型头痛用止痛剂和其他多种药物常无效必要时可给扑热息痛或镇静剂.丛集性头痛的治疗