速看 腹股沟管的解剖学观察
【摘要】目的 通过对腹股沟管的细致解剖，分析腹股沟管的解剖结构及其意义。方法 从2011年6月至2012年5月，选择开放式无张力腹股沟疝修补术的男性病人115例（双侧疝10例）纳入观察，用高清影像设备对手术过程进行摄录和回放观察，分析腹沟管内的神经分布特点，提睾肌的分布以及精索与腹股沟管内、外环口的关系。结果 生殖股神经生殖支、髂腹股沟神经和髂腹下神经的可见率分别为90.4%、98.4%和38.4%。提睾肌在腹股沟管内对精索的包绕并不完整，呈“Ω”形分布。提睾肌精索与腹股沟韧带和腹股沟镰之间均有天然的解剖层面。精索与内、外环口均存在固定附着点。结论 髂腹股沟神经在腹股沟管内出现较为恒定，它与髂腹下神经经腹股沟管后发出皮支，从理论上讲可以安全切断。精索在内、外环口均存在固定机制，这是防止精索移位和斜疝发生的一种保护机制。在外环口内侧耻骨结节上方，精索与腹股沟镰之间存在一无血管区域，可作为游离精索的入路【关键词】腹股沟疝；腹股沟管；精索；提睾肌；解剖学腹股沟疝修补术是常见的外科手术，特别依赖于手术解剖层面的操作。有关的历史告诉我们，每当对疝的解剖有了新的认识，疝外科的发展就会向前取得明显的进步，例如当有人重新认识了髂耻束（iliopubictract）的意义后出现了后入路的术式（Nyhus术式），当有人提出了“肌耻骨孔（myopectinealorifice）”的理念之后，随之而来的是Gilbert术式等多种腹膜前修补。实际上，像髂耻束和耻骨肌孔等解剖结构早已存在，只是需要我们去观察、发现和应用。为此，我们对近来行腹股沟疝无张力修补术的病人进行了仔细的观察，借助高清影像技术对手术过程进行回放、分析和归纳，对于一些解剖层次和解剖细节，尤其是精索与腹股沟管的关系有了新的认识，现报告如下。1 病人与方法1.1 病人 选取2011年6月至2012年5月，来我院就诊的初发性腹股沟疝男性患者，共115例（双侧疝10例），年龄25～83岁，平均年龄51.5岁，身体质量指数（BMI指数）平均25.1。其中合并前列腺增生29例，高血压22例，2型糖尿病10例，慢性阻塞性肺疾病9例。排除标准：女性患者；BMI指数30；既往有腹股沟疝或腹股沟区手术史。1.2 手术方法 采用局麻或硬膜外麻醉，行开放式前入路手术。取平行于腹股沟韧带斜切口，自耻骨结节外上方1cm至内环上方1.5cm，长约6～7cm。按解剖层次切开，解剖腹股沟管诸层结构。1.3 观察指标(1)腹股沟韧带与提睾肌、精索的关系(2)腹股沟管内提睾肌对精索的包绕程度(3)腹股沟管内髂腹股沟、髂腹下神经及生殖股神经生殖支的走向及分布(4)精索与外环口的关系(5)精索与内环口的关系(6)游离精索的最佳路径。术中采用高清摄像机（对比度为1920×1080）对游离精索过程进行录像，术后予回放，再次观察确认。2 结果2.1 病人情况及随访 115例（其中10例为双侧疝，共125侧疝）无张力疝修补术均顺利完成，其中局麻手术85例，硬膜外麻醉30例；术中证实斜疝109侧，直疝16侧。术中无意外出血；术后1周内仍存在腹股沟区疼痛不适4例，3.2%（4/125，随着时间的延长均可自行缓解；随访3个月无慢性疼痛病例。2.2 解剖学观察 2.2.1 腹股沟管内神经的分布 在开放术野中，生殖股神经生殖支在90.4%（113/125）的术侧可见，其中96例（85%）行走在精索背侧的精索内筋膜浅面，无提睾肌覆盖；17例（15%）位于精索背外侧，行走于精索内筋膜浅面。髂腹股沟神经较为恒定，在98.4%（123/125）的术侧清晰可见，行走在腹股沟管精索表面的提睾肌浅面。它在靠近外环口处穿出腹外斜肌腱膜或穿出外环口，但有少数情况（11侧，8.8%）在距外环口上方50px发出分支穿过腹外斜肌腱膜。髂腹下神经位置较高，若不刻意显露，在手术野中的出现率为38.4%（48/125侧），它位于腹内斜肌游离缘上方，与精索平行，在外环口上方穿出腹外斜肌腱膜。偶然见有分枝至腹内斜肌（2/125侧）2.2.2 腹股沟管内精索的解剖学观察(1)腹股沟韧带与提睾肌纤维方向一致，两者之间无融合。腹股沟韧带与精索提睾肌可通过钝性分离完全分开，但在提睾肌后方的腹横筋膜与腹股沟韧带存在致密的粘连或附着(2)提睾肌由不同来源的肌束组成，在腹股沟管内它对精索并不完全包绕。提睾肌源于腹内斜肌和腹横肌，这两个来源的肌束相互融合，覆盖着精索的表面、内侧、外侧。在近外环处尚有少量肌纤维来源于耻骨结节，这部分纤维大多菲薄而不完整。提睾肌在腹股沟管内呈“Ω”形分布，精索背侧通常无提睾肌覆盖，这种分布越靠近内环，越为明显(3)精索在外环口是恒定出现的，且与周围组织存在明显的融合固定。腹外斜肌腱膜在外环口处围绕精索形成形成外环口的内侧脚和外侧脚，此处切开腱膜可见内、外侧脚与精索提睾肌相互融合，紧密连接。精索背侧与腹股沟管底同样存在着致密粘连，将粘连分开，可见腹股沟韧带内侧部分纤维在此处返转形成陷窝韧带（lacunarligament），后者向外下方延伸附着于耻骨梳，构成耻骨梳韧带（pectinealligament，Cooper`sligament）(4)精索在内环口同样存在附着点，它是由疝囊、腹膜、腹横筋膜和腹壁下血管鞘相互融合而成。若沿精索向内环分离，在内环口处，有97.6%（122/125侧）可见内环处疝囊下方与精索存在致密粘连即疝囊、腹膜、腹横筋膜和腹壁下血管鞘的相互融合，需要锐性解剖方能分离。若在这一区域打开疝囊，从疝囊内观察可见这一融合处表现为局灶性的组织增厚，其形态不规则，可呈点状、星状或条索状，颜色为白色或灰白色(5)在外环口内侧耻骨结节上方，精索与腹股沟镰之间存在一无血管间隙。若在此处切开两者的粘连，然后将精索牵开和游离几乎无出血，经测量这一无血管间隙长度为1.3～2.3cm，平均1.9cm。３讨论3.1 本研究发现，精索在腹股沟管的两端（内环和外环）均存在固定机制。在外环口这种固定更为确切，精索与周围组织包括腹外斜肌腱膜内、外侧脚及腹股沟管底部筋膜均存在致密融合，手术中无法通过钝性分离，需要用电刀或剪刀锐性分离才可松解其连接。在内环口处，也存在有致密的融合样组织结构以固定精索与内环区域。在97.6%的斜疝病人中，若打开疝囊，在内环口紧靠精索的位置可见有白色的局灶性“增厚组织。（对无疝病人通过腹腔镜观察在此处也可见类似结构。）以住有人认为这是疝内容物与内环反复摩擦形成的，可若在疝囊外周向内环分离时可发现，这些白色增厚组织是内环口与精索的致密连接，需要用锐性分离才能解除。曾有学者在腹腔镜全腹膜外疝修补术（TEP）中分离斜疝疝囊时也发现一类似结构，称之为“preperitonealloop”[1]。文章指出该环状结构可能来源于胚胎发育时期的腹横筋膜深层，形成连接于腹膜和输精管、精索血管后方的纤维索带。据我们观察所见，若从疝囊外将其与腹横筋膜和腹壁下血管鞘的相互融合分开，即将融合点展开有时看上去像一环状的结构。因此我们认为，内环处疝囊口增厚组织与所谓的“preperitonealloop”可能是同一结构，只是观察的角度不同以及局部与整体的区别。我们对增厚组织进行了组织学检查发现，它可能是人类鞘状突退化闭锁（间质化）遗留下的残迹（此部分研究结果将另文详述）。腹股沟管内的精索在内、外环口处都有固定的机制。这种固定机制对防止精索的移位和斜疝的发生具有重要意义。可以想象，若精索没有良好的固定，随着精索向下移位可带动腹膜向下移动，形成最初疝囊。本研究发现，精索在内、外环口的固定强度并非一致，在内环处相对较弱，这可能也是斜疝发生的原因之一。就这点而言，疝环填充式疝修补术[2]或腹膜前无张力疝修补[3]之所以能治愈斜疝的其中一个意义在于增加了内环对精索的限制。3.2 腹股沟管区域的神经 在腹股沟管区域中（以开放手术野而言）髂腹股沟神经出现较为恒定，在98.4%的术侧清晰可见，走行于精索前方提睾肌浅层。生殖股神经生殖支亦较常可见，多走行于精索背侧，紧贴精索内筋膜。而髂腹下神经的可见率则相对较低。本研究表明，腹股沟管内除生殖股神经生殖支以外，髂腹股沟神经和髂腹下神经经腹股沟管后发出皮支穿出腹外斜肌腱膜，因此，切断神经一般不会造成区域肌肉的萎缩而影响腹壁强度。神经痛通常由于神经受卡压刺激或神经损伤后形成神经瘤引起[4]，神经切断虽然有可能引起支配区域的皮肤感觉减退，但引起神经痛的风险相对较小。因此，疝修补术中若上述神经的皮支影响操作（如本文结果中提及的髂腹股沟神经出现变异，提前穿出腹外斜肌腱膜，影响腱膜下间隙的游离），或术中神经可疑受挫伤或卡压，切断神经相对更加安全。生殖股神经生殖支在术中则要注意保护[5]。3.3 游离精索的路径，在游离精索过程中发现，在靠近外环内侧脚耻骨结节上方，精索与腹股沟镰之间有一平均长度为1.9cm的无血管间隙。从这一间隙开始游离精索，容易找到正确的手术层面，分离过程基本无出血，同时减少了对提睾肌和神经的损伤，有人戏称这是“上帝留下的平面。游离精索从此处着手更为合理。参考文献[1]MainikF,QuastG,Flade-KutheR,etal.Thepreperitonealloopininguinalherniarepairfollowingthetotallyextraperitonealtechnique.[J].Hernia,2010,14:361-367.[2]IsemerFE,DatheV,PeschkaB,etal.RutkowPerFix-plugrepairforprimaryandrecurrentinguinalhernias-aprospectivestudy.[J].SurgTechnolInt,2004,12:129-136.[3]CastagnettiM,RigamontiW.Preperitonealrep
