软腭成形术

软腭参与语言吞咽及咀嚼等活动缺损后引起的畸形与功能障碍非常显著.软腭缺损的原因主要是由肿瘤切除先天性缺损或创伤造成.软腭缺损后遗留部分或全部洞穿性缺损导致口鼻腔相通腭咽闭合功能丧失患者存在说话不清饮食时鼻腔返流等症状出现严重的语音和吞咽功能障碍严重影响患者的工作生活学习大大降低了患者的生活质量和身心降.因此软腭缺损的修复重建十分重要.软腭再造手术的目的是分隔口鼻腔重建正常的口鼻腔通道改善进食时食物返流和语音不清的症状恢复腭咽闭合功能维护患者语音饮食等正常口腔功能.减轻患者对手术后功能障碍和畸形的恐惧心理提高治愈率生存率和生存者的生活质量使患者术后尽早地参加正常的社会生活. 软腭再造后所形成的软腭活动仍是靠咽侧肌肉的牵拉及气流的冲击而活动如何解决再造后的软腭(尤其软腭大部或全部缺损)自主活动功能仍然是一个非常棘手的难题我们采用头长肌瓣重建腭咽括约肌功能为最大限度的恢复再造软腭的功能进行了有益的探索值得进一步推广应用.软腭再造手术的目的是分隔口鼻腔重建正常的口鼻腔通道改善进食时食物返流和语音不清的症状恢复腭咽闭合功能维护患者语音饮食等正常口腔功能.减轻患者对手术后功能障碍和畸形的恐惧心理提高治愈率生存率和生存者的生活质量使患者术后尽早地参加正常的社会生活. 以下简单介绍各个术式的优缺点.腭瓣以腭大血管束为蒂的岛状腭粘骨膜瓣旋转180度修复同侧或近中线部缺损或与额部皮瓣颏下皮瓣等组成复合组织瓣修复贯通缺损的软腭鼻腔面.优点：腭瓣为知名血管供血的岛状瓣血供丰富易成活厚度适宜而且供区在口腔内口腔外不会增加新的损伤不影响美观.腭瓣的组织来源于口腔内与正常的口腔黏膜一样具有分泌功能这是其他的组织瓣不能代替的.缺点：弹性差供瓣量有限.只适合较小的缺损.发育期患者行腭粘骨膜瓣修复后可能会出现腭穹窿消失和错牙合畸形说明有可能影响上颌骨的发育因此对发育期患儿应慎用.舌瓣优点：舌瓣与软腭类似均为粘膜覆盖的肌性器官功能近似而且两者同处口腔环境舌瓣均可就近带蒂转移取用方便灵活.舌瓣血供丰富只要取瓣厚度在0.7cm 以上只要保留一薄层肌肉纤维在瓣上粘膜下的血管网就得以保存瓣的血液供应就有保证.舌瓣用于软腭缺损成形有较强的适应性和抗感染能力效果良好.舌与软腭相当靠近取蒂在舌根的舌瓣修复软腭缺损非常简便旋转缝合即可.舌瓣厚度适中不臃肿供区无需植皮不易挛缩.缺点：取材量有限只适合修复软腭小面积的缺损.额部皮瓣优点：带蒂额部皮瓣内有颞浅动脉血管口径粗行程表浅位置恒定皮瓣血运丰富血管蒂长转移方便灵活容易成活.皮瓣厚为0.5～1.0cm蒂长可达12～16cm可旋转13O度易于到达软腭部不需要显微血管吻合技术.该皮瓣的组织厚度接近软腭正常组织可折叠或与咽后壁组织瓣形成复合组织瓣修复软腭贯通缺损.手术方法简便易于掌握取瓣耗时少且该皮瓣下垂不明显对呼吸道通畅程度影响不大. 缺点：额部供区需植皮留有畸形严重影响美观青年及女性患者不易接受.皮瓣转移形成隧道时术中需凿除下颌骨部分喙突拔除患侧第23上磨牙创伤较大.需3周后Ⅱ期断蒂.断蒂前蒂部皮肤的毛发及皮脂腺易导致隧道内反复感染.颏部皮瓣优点：供瓣区与软腭缺损处距离近与颈廓清术在同一术野.供瓣区隐蔽切取后对供区形态不会造成明显影响.由于颈阔肌皮瓣可供组织量大颏下供区缺损可直接缝合而不需植皮.皮瓣最大可取9cm×6cm大小供区仍可直接拉拢缝合.皮瓣质地较软弹性好厚薄适中(1cm～1.5cm)容易塑型术后效果较满意.皮瓣血管解剖恒定血供可靠血管蒂较长转移较安全.缺点：供区有较长瘢痕形成影响美观.颈部曾行放疗者为此皮瓣禁忌症.颏下淋巴结阳性者禁用此瓣.颌下淋巴结转移慎用此瓣；

淋巴结与颏下动静脉有一定距离大小在lcm以内仍可考虑此瓣.颈内静脉链淋巴结转移慎用此瓣.前臂皮瓣优点：前臂皮瓣厚薄适中质地柔软易于塑形修复范围大可同期修复硬软腭悬雍垂舌腭弓咽侧壁及颊部多种软组织缺损.该皮瓣不会因臃肿而致口鼻腔狭小影响呼吸道通畅.该皮瓣血管蒂长管径粗且与颌面部多数血管相匹配瓣的切取及血管吻合比较容易.皮瓣切取与肿瘤切除可同时进行缩短了手术时间.缺点：需吻合血管技术条件要求较高手术时间相对较长供区损伤较大需要植皮前臂及植皮供皮区均遗留较明显的瘢痕.应用前臂皮瓣游离移植行全软腭再造虽然在外形和进食吞咽功能恢复上较满意但因前臂皮瓣缺少肌肉因而再造的软腭缺少运动功能对软腭运动功能的重建有限.岛状颊肌粘膜瓣头长肌瓣应用双侧岛状颊肌粘膜瓣双侧头长肌瓣联合咽后壁瓣再造软腭以重建软腭外形改善发音和食物返流恢复腭咽闭合功能再造的软腭不臃肿形态质地上与正常的软腭相近最大限度的恢复腭咽闭合功能.缺点：本手术操有一定难度该部位的解剖结构亦较复杂；

但只要术者熟悉解剖精细操作手术比较容易掌握.软腭癌累及颊粘膜是此术式的禁忌症.联合应用咽后壁瓣的优点联合蒂在上的咽后壁瓣修复将咽后壁瓣缝合固定于所成形的软腭游离缘一方面可覆盖皮瓣鼻腔侧创面一方面起悬吊作用可预防成形的软腭因下垂触及舌根而产生异物感并有利于发音时的腭咽闭合能使再造的软腭外形与功能更接近正常.咽后壁组织瓣还可起封闭器的作用当发音时具有正常活动能力的咽侧壁向中线运动与咽后壁组织瓣接触进一步缩小咽腔有利于达到完全的腭咽闭合.术后处理术后适当应用抗血管痉挛药物避免头部过度运动或过多讲话以减少软腭的活动避免蒂部受压.流质饮食.做好围手术期口腔卫生护理术后全身应用抗生素预防感染.出院指导出院时患者移植的皮瓣已经成活但因创面末梢皮神经再生过程需要较长时间因此皮瓣移植区的触觉痛觉迟钝；

另语言吞咽功亦需要3个月后才能逐步恢复.患者要保持口腔清洁3个月内避免进食辛辣刺激坚硬粗糙饮食避免感冒注意休息及加强营养戒烟禁酒定期门诊复查。